电针联合扶他林乳剂在体外冲击波碎石中的镇痛疗效

殷振超 向松涛 张秀琼 周建甫 (广州医学院荔湾医院，广东 广州 5075)

体外冲击波碎石(ESWL)是一种非侵入性碎石治疗，冲击波通过人体不同组织密度时会散发能量引起疼痛，是造成碎石治疗中断或失败的主要原因。本文选用电针联合外涂扶他林乳剂治疗ESWL术中疼痛，观察疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入139例患者，其中男101例(72.7%)，女38例(27.3%)。肾结石64例，输尿管结石75例。

1.2 诊断标准 有血尿、疼痛、肾积水或泌尿道感染等症状，且符合以下条件:肾脏结石≤2.5 cm，输尿管结石宽径≤1.0 cm，输尿管结石≤0.5 cm，IVP检查有明显阻塞。

1.3 方法 本研究以接受ESWL患者为对象。考虑到肾、输尿管结石的差异，为科学评价这种镇痛模式的效果，本研究分别观察肾结石与输尿管结石。64例肾结石患者随机分成三组:无镇痛的阴性对照组21例、肌注曲马多镇痛的阳性对照组21例;电针联合外涂扶他林乳剂镇痛的治疗组22例。75例上段输尿管结石患者随机分成三组:无镇痛的阴性对照组25例、肌注曲马多镇痛的阳性对照组25例;电针联合外涂扶他林乳剂镇痛的治疗组25例。患者在碎石完成后使用视觉模拟评分量表(VAS)进行最痛时的疼痛评分和镇痛后满意度评分。无镇痛的阴性对照组于手术前不做任何处理，俯卧休息20 min后，进行体外震波碎石术。肌注曲马多止痛的阳性对照组，手术前病人俯卧于治疗床上，肌注曲马多针100 mg 20 min后，进行体外震波碎石术。电针联合外涂扶他林乳剂治疗组，手术前在病人背部肾区或输尿管上段结石体表投影处皮肤区域外涂扶他林乳剂约3～5 cm并局部按摩2～5 min。患者平卧于碎石床上，5%酒精消毒双侧相应穴位皮肤。一针刺于患侧昆仑穴(并行针刺得气)，另一针刺于三阴交穴位处(并行针刺得气)。其中以负极接昆仑穴，正极接三阴交穴位形成一对，以高频率和适当电流强度(以病人有感觉且见肌肉微微跳动为度，约为1～2 mA)，刺激30 min后，进行体外震波碎石术。其余配对的穴位有合谷、腰痛点、三阳络、悬钟、足三里、委中等。三组一般资料比较无显著差异，见表1。

表1 三组间基本资料比较(±s)

表1 三组间基本资料比较(±s)

)〕阴性对照组 46 44.54±12.69 166.02±6.66 63.59±8.31 10(21.7) 36(78.3)组别 n 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 女〔n(%)〕 男〔n(%阳性对照组 46 44.48±12.44 163.54±6.85 63.63±7.86 18(39.1) 28(60.9)治疗组 47 43.74±9.30 166.74±6.92 61.60±9.23 10(21.3) 37(78.7)

1.4 观察项目 VAS评分，0分为非常不满意，1分为不满意，2分为有点满意，3分为满意，4分为非常满意。

1.5 统计学分析 利用SPSS17.0统计软件分析。符合正态分布的计量资料采用单因素方差分析。考虑到结石位置和止痛方式对评价指标均有影响，在分析中采用一般线性模型进行分析。对于分布不满足正态、方差齐性则采用Kruskal-Wallis非参数检验。

2 结果

2.1 三组间各指标Kruskal-Wallis非参数检验结果 三组间结石面积、冲击波次数、工作电压、碎石时间差别无统计学意义(P＞0.05)，三组间疼痛评分、止痛满意度评分差别有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 LSD多重比较各组疼痛评分结果 疼痛评分在治疗组和阴性对照组间差别有统计学意义(P＜0.05);治疗组和阳性对照组间差别无统计学意义(P＞0.05);阳性对照组和阴性对照组间差别有统计学意义(P＜0.05)。见表3。肾和输尿管的疼痛评分差别有统计学意义(P＜0.05)。见表4。见图1。

表2 三组间各指标非参数检验结果(中位数)

表3 疼痛评分多重比较结果

图1 肾和输尿管结石不同止痛方式疼痛评分

表4 肾和输尿管结石组疼痛评分分析结果

2.3 LSD多重比较各组止痛满意度评分 止痛满意度评分在治疗组和阴性对照组间差别有统计学意义(P＜0.05);治疗组和阳性对照组间差别有统计学意义(P＜0.05);阳性对照组和阴性对照组间差别显著(P＜0.05)。见表5。输尿管结石组的止痛满意度评分高于肾结石组(P＜0.05)。见表6，图2。

表5 止痛满意度评分多重比较结果

表6 肾和输尿管结石的止痛满意度评分分析结果

图2 肾和输尿管结石不同止痛方式止痛满意度评分

3 讨论

本文结果表明临床实践中止痛组均比无止痛组更能让患者接受，在有止痛的ESWL治疗中疼痛评分低和止痛满意度高。电针联合扶他林乳剂组在ESWL治疗中更有优势，患者更易接受。

本研究结果显示针刺联合外涂扶他林乳剂治疗组的VAS评分比两对照组低，病人对疼痛控制的满意度均高于两对照组，显示针刺联合外涂扶他林乳剂对ESWL术中疼痛有良好的镇痛作用。文献报道ESWL治疗中产生皮肤浅表痛占30%，内脏痛占70%。因为在皮肤表面的皮肤感受器和内脏感受器是在ESWL术中造成疼痛的两个重要组成部分，所以设计针刺联合碎石皮肤区域外涂扶他林乳剂达到外周镇痛和中枢镇痛的镇痛替代疗法，更能适应临床的需要。联合治疗是一种镇痛效果好，副作用少，成本效益好，有效的镇痛模式，避免了全身麻醉、止痛剂的注射以及鸦片类药的副作用。目前国外行ESWL治疗中均同时使用镇痛和镇静的药物才能完成。本文显示治疗组均有镇痛与镇静双重作用。针刺具有整体调节、双向调节、品质调节、自限调节的特点〔1〕。针刺镇痛的本质就在于调动机体自身存在的抗痛系统的功能，同时可改善局部血液循环，促进致痛化学物质的吸收，提高机体免疫力，消除致痛病灶，也可改善疼痛的病理改变。外科手术前半小时开始穴位刺激，可使患者减轻对手术的焦虑恐惧。临床工作中观察到，ESWL一般仅出现轻到中度急性疼痛，针刺镇痛对轻度急性疼痛的疗效优于重度急性疼痛，电针效果略优于手法运针，针刺镇痛更适用于治疗ESWL产生的急性痛。电针是一个诱导镇静与镇痛，没有明显副作用的有效方法。有研究显示，在102例患者中，成功地将针刺用于接受体外震波碎石治疗病人的镇痛，显示出针刺镇痛效果明显优于止痛药的镇痛作用。在体外震波碎石过程中，组合耳廓和体针可作为辅助治疗用于降低患者的焦虑和镇痛。针刺治疗泌尿系结石碎石术中疼痛，能有效缓解疼痛，并更好地改善患者症状，促进排石，不良反应少，操作方便。针刺麻醉运用于老年病人体外震波碎石术中，安全简便，镇痛效果好，术中循环呼吸功能稳定，值得推广。电磁波碎石机光圈大概相当于冲击波进入人体体表面积的区域或面积。依据临床实践中冲击波碎石后患者皮肤上出现红斑的大小指导外涂扶他林乳剂的范围，肾、输尿管上段、中段、下段具体区域均不同。扶他林乳剂主要对皮肤及其下面肌肉、组织、筋膜、血管以及神经等起一定镇痛作用，减轻患者皮肤的疼痛。皮肤外用药副反应少，避免了肌注和静脉注射的弊端，其简易性和非侵入性颇具优势。目前应用有表面皮肤麻醉作用的凝胶或霜剂(如利多卡因凝胶、恩纳凝胶等)，其作用机制是通过皮下渗透的形式，暂时性抑制细胞膜上的钠离子转移从而阻止神经纤维传导达到镇痛目的。针刺联合外涂扶他林乳剂的镇痛模式更易被患者所接受，比其他镇痛模式更具优势。

临床研究和动物实验均表明，针刺镇痛的效果与选用不同的穴位有密切关系，采用不同的穴位可以产生不同的镇痛效应。Farber等电刺激阳溪穴痛阈提高77%，安慰针刺此穴位痛阈只提高6% ～9%;电刺激曲池穴痛阈提高70%，安慰针刺只提高6% ～7%〔2〕。说明穴位针刺的镇痛效果更突出。本研究碎石时患者为平卧位，并且腰部完全浸泡在水中，选用阿是穴和腰背部的穴位受到限制。根据已有的研究和经验，我们认为针刺镇痛(包括皮肤镇痛和内脏镇痛)的取穴原则、规律与现代针灸学的取穴原则、规律应当是一致的，即应遵循神经节段理论〔3〕。本研究取足太阳膀胱经穴:委中、昆仑;足太阴脾经:三阴交;足阳明胃经:足三里;手阳明大肠经:合谷;手少阳三焦经:三阳络;经外奇穴上肢部经穴:腰痛点。本研究显示各穴配对电针镇痛效果明确。合谷为手阳明原穴，具有很好的麻醉作用。足三里为足阳明合穴，能调节生物能，增加机体活力，同时也可增强麻醉作用。三阳络属手少阴三焦经，具有止痛的作用，尤其是侧面的部分，在手术时，它还能调节内分泌变化。腰腿穴主要对腰都直接麻醉起作用，为经验配穴。实验表明，针刺三阴交、足三里可以使创伤大鼠的痛阀明显升高，表明该腧穴具有镇痛作用和有较长的针后效应〔4〕。又如有实验表明，电针阳陵泉、足三里、委中、环跳等穴都具有较好的镇痛作用，尤其是电针委中穴对于冷诱发的持续性疼痛的抑制作用可达48 h，优于其他实验腧穴〔5〕。如电针大白鼠水沟、承浆可使痛阈明显提高，同时皮层内乙酰胆碱的含量也明显增加;而针刺三阳络等穴则使血中的脑内吗啡样物质增加〔6〕。此次实验再一次确定了电针的确有镇痛效果。但由于手术部位不同，选取的穴位不同，取穴原则也不同，但都可达到止痛效果，由此进一步找出特定手术部位的最适合针刺穴位组合，而这也是此次实验的另一目的。

本研究电针参数选择疏密波，刺激初选用100 Hz高频，刺激一段时间后转为2 Hz低频。设定为ESWL治疗前电针30 min后进行。针刺镇痛缓升缓降的生理过程至少需要30 min的诱导时间，穴位针刺至少具有30 min的后效应〔7，8〕。综合诸多刺激参数的研究结果显示，在镇痛后效应的获得上，高频强电针明显优于低频强电针，高频弱电针优于低频弱电针，高频弱电针优于高频强电针，低频弱电针优于低频强电针〔9〕。针刺镇痛尤其是其后效应的基本神经机制被认为是“以痛制痛”、“以小痛制大痛”〔10〕。国内通常采用每次30～50 min的单次针刺持续时间，可很好地兼顾电针的即时效应、后效应和累加效应，可获得较好的疗效。肖亮等〔11〕认为要想取得较好的镇痛效果，应选择疏密波或连续波，刺激初选用高频，刺激一段时间后转为低频，强度应根据患者的体质及病情需要而定，时间一般为20～40 min。整个碎石过程一般需要30～40 min，刚好是针刺镇痛的时间范围内。

疼痛是一种十分复杂的主观感觉，必须依靠一种客观的工具对其进行评估，将这种主观的感觉量化，了解患者的疼痛程度，从而客观评价干预手段的临床疗效。

汪德瑾等〔12〕认为针刺镇痛的临床研究应在对主观指标进行定性和定量的基础上，从疼痛严重程度、伴随症状以及生活质量等多方面对疼痛进行综合评价，以充分体现针刺对机体的整体调节作用，客观证实针刺镇痛的临床有效性。张素云等〔13〕在针刺分娩镇痛的临床研究中，采用VAS评分法对疼痛程度进行分级。生理指标可以代替生化指标即时监测疼痛的程度，据此调节针刺强度，可以优化针刺镇痛的效果〔14〕。根据血压、心率的变化和自主神经反射等体征来对镇痛程度进行评估。以上各种评估疼痛方法缺点是主观性强。针刺镇痛效果的客观评定指标包括脑电双频谱指数(BIS)及血浆中各种神经递质如血浆内啡肽(EP)浓度等〔15〕。

本研究结果显示肾结石组的疼痛程度大于上段输尿管结石组。两大组的疼痛控制上，上段输尿管结石组优于肾结石组。这从泌尿系解剖上可以得到解释，电磁波经过肾区域涉及到的血管神经均比输尿管多，产生的疼痛更大。

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