经后路AF椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折

聂文波

随着交通及建筑业的迅猛发展，胸腰椎骨折脱位合并前、后纵韧带断裂在临床上较常见，其手术治疗方法多种多样，手术效果亦各有利弊。湖北省应城市人民医院自2005年7月～2012年8月应用AF椎弓根内固定系统经后路治疗胸腰椎骨折58例，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男42例，女16例，年龄31～59岁，平均42.5岁。损伤原因:高处坠落伤31例，交通事故伤19例，重物砸伤6例，其他伤2例。损伤部位:T112例，T128例，L117例，L216例，L312例，L43例。骨折类型按Denis分类:爆散性骨折40例，压缩性骨折10例，骨折脱位8例。术前脊髓神经损伤按Frankal分级:A级4例，B级6例，C级13例，D级28例，E级7例。在伤后5～11 d均行AF椎弓根螺钉系统内固定，选择性植骨融合。

1.2 影像学资料 全部患者均以伤椎为中心摄正侧位X线片，测量椎体前后缘压缩、脱位程度及后凸角。CT检查了解椎体骨折块突入椎管压迫脊髓、神经根及椎间盘脱出游离情况。

1.3 手术方法 采用全麻，俯卧位，胸部两侧垫软枕，腹部空虚，定位准确后以伤椎为中心作后正中切口，充分显露伤椎及上下邻椎椎板和小关节突、横突，自动牵开器牵开。初步检查脊椎骨折移位情况，作必要整复，在骨折椎上下邻椎选进钉点，L1～L2在上关节突关节面外缘与横突中线垂直交点，水平角(TSA)呈10°～15°，T11～ T12，TSA 呈 5°～10°。先用2 mm手锥保持矢状角(SSA)0°，即与椎体椎板平行或与椎体后缘垂直，缓慢左右旋转式插入约3～4 cm，并用细克氏针探查孔四周及前方均为骨性，提示定点方向正确，改用粗手锥沿原孔缓慢插入，用椎弓根探子手法提插，感觉同前，提示手锥顺利通过椎弓根中心，插4枚定位针经C臂透视监测其方向和深度正确，分别扩孔，拧入4枚AF椎弓根钉。对有脊髓损伤者，常规切除椎板或开窗减压，探查神经根、脊髓损伤情况。直视下两侧交替旋转纵向螺纹连接杆撑开复位，每次每侧撑开高度以不超过3 mm为准(2个螺纹)，一般认为T11～L2用6°+6°角度螺杆组合，L2～L4用12°+12°角度螺杆组合，骨块游离或旋转，后纵韧带破裂难以复位者，用神经根探子推移或用打入器打入，仍不能复位者予以摘除，若骨块较大摘除并待完全复位后与咬除的椎板小骨粒一起作横突间植骨。对后纵韧带完整，椎管内复位满意者取自体髂骨或咬除的棘突、椎板骨行横突及关节突间植骨。5例硬膜囊破裂行直接修复，缺损者取腰背筋膜片间断缝合修补，伤口冲洗碘伏稀释液浸泡10 min。放引流管后关闭切口，术后抗生素治疗3～5 d，脱水剂及激素4～6 d，中年患者止血药用2 d，老年患者禁用止血药，术后24～48 h内拔引流管，12 d拆线，3月后带腰围保护下地活动。

2 结果

58例胸腰椎骨折患者中52例获得随访，时间14～36个月，46例复位良好，椎体前缘高度由术前平均50%(35% ～80%)矫正到术后平均高度92%(75% ～100%)，后凸角由术前平均28°(12°～41°)矫正到(0°～8°)，随访椎体高度无再丢失，后凸角无加大，脊柱融合成功。

术后6月2例出现后方锁紧螺母松动向后脱落，3例连接杆断裂但椎体前缘高度无明显丢失，术后脊髓神经功能恢复情况按Frankal分级除1例无恢复外，余均有1～3级的恢复。详见表1。

表1 胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤52例术前后神经功能恢复情况(Frankal)分级(例)

3 讨论

3.1 减压与植骨 胸腰椎骨折常存在不同程度的椎管狭窄和脊柱不稳定［1］。对无脊髓损伤症状但椎体高度丢失在1/2以上的压缩性骨折，影像显示后纵韧带完整，骨块移位不大、无游离，直接撑开复位，利用前后纵韧带紧张时纵向提拉力和向心的夹挤张力，使骨块复位恢复骨折椎体高度和形态［2］;对于爆散型骨折及有神经根压迫症状者，行一侧椎板开窗减压，神经根探子适度推挤复位或用打入器打入，不能打入者用髓核钳咬除，大块突入椎管的骨片需行全椎板减压，然后将切除的棘突、椎板、椎体骨片或自体髂骨松质骨颗粒植于横突间、关节突间或通过椎弓根植入椎体。植骨融合后基本恢复了脊柱前、中、后柱的稳定性，减轻AF后期的载荷而致断钉、杆。本组2例出现螺母松动，3例纵向连接杆断裂可能与伤椎上下椎间盘存在，脊柱有一定的活动度有关。本组32例横突及小关节突间植骨，8个月后随访植骨融合成功，恢复脊柱前柱、中柱、后柱稳定性，增强伤椎抗压力，减轻后期AF钉的载荷，有效预防断钉发生及钉杆角的丢失。

3.2 手术操作注意问题 ①手锥钻孔时应遵循由细到粗，每更换手锥前必须探查所钻孔四周及前方均为骨性结构，避免所钻孔偏心通过椎弓根截面，待拧入椎弓根钉时造成椎弓根内、上侧皮质破裂，椎弓根钉直接刺激或挫伤神经根、脊髓引发术后一系列症状，同时降低椎弓根复位提拉力作用。②术中行轴向撑开复位时要注意双侧交替进行，每次每侧撑开不宜过大，保持撑开的平衡和一致，避免一侧撑开过度，造成对侧钉对椎体的挤压、切割致钉孔松动［3］，尤对年龄大骨质疏松者，致椎体高度丢失及过度撑开损伤脊髓神经根。

3.3 术后护理与康复 术后精心护理，预防褥疮及伤口感染，术后早期床上作深呼吸增加肺活量减少坠积性肺炎的发生，卧床3月摄片示骨折椎愈合和植骨融合后带腰围下地行走。能有效限制脊柱前屈活动，避免内固定松动、断裂及矫正角度丢失，该手术方式取得良好效果，技术条件要求不太高，很值得在基层医院广泛开展。

［1］ Schnne CL，Ansell LV．Selection critetial and out come of openative approaches for thracolunbar burst frocture with and without meurological defuicit．J Neurosurg，1997，86(1):48.

［2］ 李晶，吕国华，王冰，等．胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究．中华骨科杂志，2005，25(5):293-296.

［3］ 郭峰，张金喜，管中宁，等．AF椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8):542-543.