针灸联合穴位注射治疗肝癌癌痛的系统评价

孙其喆 袁梅

1．桂林医学院生物技术学院 广西桂林 541004 2．桂林医学院国际教育学院 广西桂林 541004

肝癌癌痛是一种很难控制的常见病症，它显著降低了患者的生活质量，严重挫伤了患者的求生欲和对治疗的信心。目前缓解肝癌癌痛常用的治疗方法是世界卫生组织推荐的三阶梯止痛疗法［1］，但是该疗法也存在着一些缺点，如：疗效不佳，费用昂贵，存在潜在的成瘾性等等［2］。而针灸联合穴位注射则能克服上述缺点，具有操作快捷，费用低廉，无显著毒副作用等优点［3］。因此，出现了许多这一类的临床试验，但是这些临床试验普遍存在着实验设计不严谨，病例数较少，不是多中心的临床实验等问题。因此，需要通过系统评价的方法对这些实验数据进行系统评估，为该疗法在临床上的应用提供更有力的循证医学证据。

资料与方法

纳入标准：按照如下标准对检索得到的文献进行筛选：①是随机对照实验;②使用针灸联合穴位注射治疗肝癌癌痛;③实验设置了一个对照组;④实验中的肝癌患者均为确诊病例。

排除标准：实验如果出现以下情况则加以排除：①动物或体外实验;②非临床实验(如综述);③重复发表的文章。

检索方法：不限制语言种类，采用"针灸、穴位、肝癌、癌痛"等以及这些词的各种组合形式进行检索，检索MEDLINE(1966－2013)，EMBASE(1966－2013)，CNKI(1979－2013)等数据库。并将相关的文献下载到本地保存，构建一个相应的数据库备用。

结局指标：以治疗前后肝癌癌痛的缓解程度为结局指标，分为有效和无效两种。

系统评价：数据收集：文献的筛选和数据的收集由两人各自独立完成，对于不同意见，通过讨论加以解决。最终收集以下数据：①患者信息(患者人数、临床分期);②针灸联合穴位注射对肝癌癌痛的临床疗效;③干预措施(使用的穴位、药物和治疗方法等)。

文献质量评估：按照Cochrane手册的要求对文献的质量进行评估(CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions Version5．1．0)［4］。

数据分析方法：采用由Cochrane提供的ReviewManager5．2．5(UpdateSoftwareLtd，Oxford，England)软件进行数据分析，用 X2test评估数据的异质性(判定标准为P＜0．10表示数据存在显著的异质性)，如果数据存在显著的异质性，则采用随机效应模型进行系统评价，否则采用固定效应模型进行系统评价。

结 果

一般特征：共检索得到231个相关的临床实验，按照纳入标准进行筛选，其中227个临床实验因为明显错误、非临床实验研究或研究目标与本研究不符等原因被排除。最终筛选得到4个临床实验(刘宏，2010;周一兰，2012;刘秀艳，2007;胡军等，2011)［5－8］，这4个临床实验的一般特征数据，见表1和表2。

表1 纳入的临床实验的特征

注：*世界卫生组织推荐的三阶梯止痛疗法;Na=未提及。

表2 临床实验中的针灸联合穴位注射与药物镇痛方法

在文献质量的评价中，全部4个临床实验均有"随机"字样，但都没有具体描述随机数的产生过程。没有实验有关于随机隐藏和双盲法的描述。

结局指标的系统评价：以纳入的4个临床实验的异质性检测结果为依据(异质性：Chi2=0．59，df=3，I2=0%)，选择固定效应模型进行系统评价。结果如图1所示，与对照组相比，针灸联合穴位注射对肝癌癌痛疗效显著(OR=3．44;95%CI［1．40，8．47］;P ＜0．01)。

图1 疗效的系统评价结果

敏感性分析：通过比对固定效应模型和随机效应模型的计算结果进行敏感性分析。在最初的系统评价过程中，采用的是固定效应模型进行分析(OR=3．44;95%CI［1．40，8．47］;P ＜0．01)。因此，我们又采用随机效应模型进行了一次分析(OR=3．40;95%CI［1．37，8．43］;P ＜0．01)，通过对比可见此次系统评价的敏感性较好。

副作用：我们发现有两个临床实验(周一兰，2012;刘秀艳，2007)有关于副作用的描述。这些临床试验均报告未发现针灸联合穴位注射存在显著的毒副作用。

讨 论

调查显示，有40%的早、中期肿瘤患者受到癌痛的困扰，这一比例在晚期癌症患者中上升到90%，而且疼痛程度加剧，大部分是中度或重度疼痛，严重降低了患者的生活质量［9］。尽管临床上采用三阶梯止痛法来缓解癌痛已经有很多年了，但是仍然有70%的患者的癌痛得不到满意的治疗。针灸作为一种治疗癌痛的手段，越来越受到临床的重视。相关实验研究显示，针灸可以在一定程度上抑制痛觉在神经中的传递，同时可以抑制脊髓后角细胞对伤害性刺激的反应［10］。穴位注射能增强针灸的这种镇痛作用［11］。中医认为针灸联合穴位注射能够扶正固本，活血通络，进而缓解肝癌癌痛［12］。

系统评价的结果显示，针灸联合穴位注射能够显著缓解肝癌患者的癌痛症状。本次系统评价同时也存在一些局限性。这主要是由于检索得到的临床实验的方法学质量不高造成的。尽管本次系统评价检索得到的文献质量不高，但是分析结果仍然为我们提供了一个比较可信的循证医学证据，这提示我们，需要对这种疗法进行进一步的深入研究。因此有必要进行一次大规模的、多中心的、随机的、双盲的临床实验研究，以确证针灸联合穴位注射在缓解肝癌癌痛方面的医疗作用。

利益冲突：我们非常感谢为本文的完成提供帮助的人，在他们的帮助下，文章的质量得到了显著的提高。

1 StjernswardJ．WHOcancerpainreliefprogramme［J］．Cancersurveys，1988，7(1)：195 －208．

2 vandenBeuken － vanEverdingenMH，deRijkeJM，KesselsAG，SchoutenHC，vanKleefM，PatijnJ．Prevalenceofpaininpatientswith cancer：asystematicreviewofthepast40years［J］．Annalsofoncology：officialjournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology/ESMO，2007，18(9)：1437 －1449．

3 袁秀霞，魏品康．针灸治疗癌痛的国内外临床研究进展［J］．云南中医中药杂志，2012，33(5)：63 －66．

4 HigginsJPT，GreenS(editors)．CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5．1．0［updatedMarch2011］．TheCochrane Collaboration， 2011． Available from www． cochrane －handbook．org．

5 刘宏．针灸联合穴位注射缓解原发性肝癌疼痛临床观察［J］．河北中医，2010，32(9)：1384 －1385．

6 周一兰．针灸配合穴位注射治疗晚期肝癌疼痛的临床观察［J］．求医问药，2012，10(4)：453．

7 刘秀艳．针灸与穴位注射药物治疗肝癌疼痛30例［J］．陕西中医，2007，28(9)：1225 －1226．

8 胡军，瞿晓东．中药穴位注射对晚期肝癌患者疼痛程度的影响［J］．湖北中医杂志，2011，33(1)：41．

9 LairdB，ColvinL，FallonM．Managementofcancerpain：basicprinciples andneuropathiccancerpain［J］．Europeanjournalofcancer，2008，44(8)：1078 －1082．

10 许冠荪．针刺对大鼠胃黏膜损伤的保护作用［J］．针刺研究，1987，12(3)：214．

11 沈秋萍，田华琴．针灸治疗癌痛的展望［J］．河南中医，2008，28(6)：84－86．

12 袁德霞，付志良，应国华，等．针刺镇痛对肝脏超微结构的影响［J］．针刺研究，1987，12(1)：54．