狼疮性肾炎患儿肾脏生存率影响因素分析

栾 奕，陈健鹏

(1 济南军区疾病预防控制中心，济南250014;2 山东省立医院)

狼疮性肾炎(LN)是继发于系统性红斑狼疮(SLE)的肾小球疾病，是儿童肾功能不全的常见原因之一。LN大多进展为终末期肾病(ESRD)，即出现慢性肾功能衰竭，需定期行血液透析治疗或行肾移植术。肾脏生存率(RSR)是指从出现肾脏病变(24 h尿蛋白定量＞0.5 g或持续的管型尿)进展到ESRD的时间。影响RSR的因素尚不明确［1］。1994年1月～2010年12月，我们分析了SLE实验室指标对LN儿童进展至ESRD过程的影响，探讨在LN病程早期预测ESRD的影响因素，以指导对儿童LN患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在山东省立医院行肾活检的LN住院患儿67例，其中男11例、女56例，年龄6～16(12.23±2.15)岁，所有病例均符合1982 年美国风湿病学会(ACR)关于SLE的分类诊断标准及慢性肾功能衰竭诊断标准，接受维持性腹膜透析或血液透析治疗3个月以上或已行肾移植手术治疗。排除急性肾小管坏死、双侧肾皮质坏死及急性药物性间质性肾炎所致的肾功能衰竭。肾脏穿刺结果为系膜增生型(Ⅱ型)12例、局灶增生型(Ⅲ型)4例、弥漫增生型(Ⅳ型)41例、膜型(Ⅴ型)10例。单用激素治疗6例;激素加免疫抑制剂联合治疗11例，所应用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素A、霉酚酸酯及雷公藤多甙。

1.2 观察指标 收集每位患儿的临床资料，包括年龄、性别、早期诊断(即在最初发病的1年内确诊)、SLE累及＞3个脏器、脑损害、高血压病史、SLEDAI指数［2］、抗 dsDNA、抗 Sm、抗 RNP、补体 C3、补体 C4、24 h尿蛋白定量、肌酐(Cr)、肌酐清除率(CCr)等。随访时间＜5年44例，5～10年18例，＞10年5例。随访期间有17例(19.3%)发展为 ESRD，14例(15.9%)死亡。失访或死亡时肾功能未发展到ESRD者按截尾数据处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件。用单变量COX比例风险回归模型，计算各临床及实验室指标对RSR影响的相对风险度(RR)。将单因素分析P＜0.10的因素纳入多因素COX回归分析，建立Cox比例风险回归模型。用时序检验(Log-Rank test)比较各组RSR差异。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点及实验室指标对RSR的影响 性别、SLE累及＞3个脏器、脑损害、早期诊断、SLEDAI指数、抗 Sm抗体、C4、24 h尿蛋白定量、Cr对 RSR有显著性影响，见表1。将上述有统计学意义的参数引入多变量COX逐步回归模型，发现RSR的影响因素是性别、Cr及C4。见表2。

2.2 治疗对RSR的影响 采用单用激素治疗和激素加免疫抑制剂联合治疗的患儿ESRD发生率差异无统计学意义。Log-Rank检验表明两组患者的RSR的差异无统计学意义。

3 讨论

研究发现，性别是影响儿童LN预后的重要因素。成人男性狼疮Ⅱ型、Ⅲ型所占比例低于女性，而重型病例(Ⅳ型与Ⅴ型)中男性比例显著高于女性［3，4］。本研究发现，性别是 LN 患儿 RSR 的影响因素。男性LN预后差可能与病理类型的性别差异有关。

表1 单因素COX模型分析实验室指标对RSR的影响

表2 多因素COX模型分析实验室指标对RSR的影响

研究发现，Cr与肾间质纤维化、肾动脉病变程度密切相关，提示Cr与肾脏的慢性病理损伤程度有关。但即使Cr升高达氮质血症，也可能是由于LN的活动性炎症导致的肾组织供血减少所致，故经治疗后肾组织炎症可消退，肾功能可能恢复［5］。本研究发现，Cr是RSR的影响因素，因此对LN早期Cr异常升高的患儿宜给予积极治疗，有利于提高RSR及肾功能恢复。

补体下降是LN病情活动的重要指标。补体水平下降与肾脏损害成正相关［6］。经典补体活化途径的C3、C4降低均与LN的发生危险性和活动性有关，补体及其活性片断所致的免疫损伤是LN患者肾脏损伤的主要因素［7］。补体降低是SLE进展的一个主要指标，补体水平愈低提示肾损害程度愈重。本研究发现，补体C4下降是RSR的影响因素，补体水平的下降提示SLE预后不良。因此，当LN患者补体C3、C4下降时，应监测肾功能，及时判断是否合并肾功能减退，从而正确选择个体化治疗方案。

［1］McLaughlin J，Bombardier C，Farewell V，et al.Kidney biopsy in systemic lupus erythematosusⅢ:survival analysis controlling for clinical and laboratory variables［J］.Arthritis Rheum，1994，37(4):559-567.

［2］Bombardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivtion of the SLEDAI:a disease activity index for lupus patients［J］.Arthritis Rheum，1992，35(6):630-640.

［3］陈盛，陈顺乐，顾越英.系统性红斑狼疮患者18年随访［J］.中华风湿病学杂志，2000，4(1):27-30.

［4］Balow JE，Boumpas DT，Austin HA.Systemic lupus erythematosus［M］.3rd ed.San Diego:Academic Press，1999:657-685.

［5］叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断和治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，1994:271-280.

［6］杨庆永，王宗发，廖元兴，等.C3降低与系统性红斑狼疮患者肾脏及血液活动性升高相关性研究［J］.实用医学杂志，2002，18(2):12-21.

［7］Balow JE.Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis［J］.Lupus，2005，14(1):25-30.