影响剖宫产率上升的原因及干预

王金星 周彩霞 王娜

(郑州市第九人民医院 河南郑州 450053)

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年1月～2008年12月足月分娩总1504例,其中剖宫产766例,年剖宫产平均率41.86%,剖宫产孕妇年龄21～40岁,孕周34～43周。

1.2 方法

对上述病例资料进行年分娩总数、剖宫产率、难产率以及主要剖宫产指征因素,如母亲因素、胎儿因素、母儿因素及社会因素多方面加以分析。

1.3 统计学处理

应用EXCEL软件进行统计学分析,计算相应的构成比。

2 结果

剖宫产率、助产率5年间剖宫产率平均50.93%,胎吸助产率呈逐年下降趋势由2004年,67%下降为2008年0.94%。

剖宫产主要手术指征的构成比及其影响因素,胎儿因素:以胎儿宫内窘迫为手术指征年平均占20%,其胎儿宫内窘迫诊断依据:(1)胎心率＜120次/s或＞160次/s,NST无反应;(2)胎心监护是中-重度可变减速或晚减,(3)羊水污染。其中84例手术指征多为其中一项,术后诊断符合42例,符合率50%。巨大儿有逐年增加趋势,臀位、双胎等逐年变化不大。

母亲因素:指征中妊娠并发症、瘢痕子宫、骨盆狭窄逐年有下降趋势,而社会因素为指征逐年上升,由2004年20%递增至2008年50%。

3 分析与讨论

近年来我国剖宫产率迅速上升已引起广泛关注,根据北京妇产科医院35年资料分析报道:20世纪60年代剖宫产率＜5%,20世纪70年代末到20世纪80年代为20%,至20世纪90年代上升到40%[1]。据上海市资料,另有资料证实剖宫产率上升并不能减少新生儿窒息的发生,同时给产妇带来麻醉意外、出血、感染损伤、羊水栓塞等风险却大大增加[2],如上海产后出血研究协作组精确测量剖宫产产后24h出血为(494.34±211.16)ml,产后出血发生率为5.87%～51.20%[3],同时剖宫产术后感染率为8%～27%,而阴道产仅为2%～3%。剖宫产术后病率是阴道分娩的5～10倍[4]。

3.1 胎儿宫内窘迫

在766例剖宫产手术指征中,胎儿因素占20%,胎儿窘迫92例,多凭羊水污染或胎心异常单一因素诊断。尤其在胎心异常病例中对一些胎心监护中出现的基线问题,可变减速,未寻找原因,并未给予充分处理即行手术,胎儿娩出后1min Apgar评分＞7分46例,4～7分38例,0～3分8例,如果按阿氏评分为标准,诊断符合率仅为50%,出现过度诊断:即诊断胎儿宫内窘迫而剖宫产后胎儿娩出时状态良好;目前随着胎心监护手段的增多,临床假阳性率也在增加。通过回顾病例,我们体会到在决定手术之前应将各项诊断胎儿宫内窘迫的临床指标进行综合分析,对造成窘迫的因素做出判断,如给予产妇吸氧、能量的补充等纠正胎儿缺氧状态,并观察窘迫症状是否为暂时的、一过性的,从而减少剖宫产可能。

3.2 头盆不称

头盆不称手术指征中值得讨论的是相对头盆不称。相对头盆不称指产妇骨盆与胎儿相比相对狭窄,临床多表现为继发性宫缩乏力、胎儿先露不下降等,回顾病例发现,部分相对头不称手术指征诊断依据不足,试产不严格,缩宫素使用不尽规范,以剖宫产代替阴道助产等问题。我们认为相对头盆不称能否顺利分娩,有赖于临床经验及对产程的观察程度,对产程进展缓慢,宫颈水肿等现象,应积极查找并积极纠正,不轻易放弃试产;向家属及产妇解释其理由及必要性,以减少指征不足的剖宫产。

3.3 社会因素

本组资料中社会因素显著升高,分析原因如下:1我国计划生育政策的实施使初产妇占极高比例,缺乏分娩经验的孕妇普遍存在对分娩产痛的紧张、恐惧及对母儿安全的担心,且很多产妇及家属对剖宫产的认识存在很大的局限性,认为阴道试产过程中出现难产再行剖宫产是经受两次痛苦,不值得,而剖宫产既无痛又安全,因此而选择剖宫产占首位。2家属对社会因素剖宫产的负面影响亦不可忽视,调查中发现,在家属陪伴分娩中由于丈夫对分娩知识知之甚少,当面对妻子疼痛时感到不安、恐惧,反而对剖宫产起了推波助澜作用。3与目前严峻、紧张的医患关系有关,由于医患之间缺乏相互信任的互动交流,使医生为避免医疗纠纷而实施防御性医疗。4目前大多数医院实施的陪伴分娩使医务人员因自己的一举一动皆处于家属的“监视”之下而倍感压力,因而也不愿承担坚持孕妇阴道分娩可能出现的风险,从而放弃阴道助产。

3.4 干预措施

严格掌握剖宫产指征,合理使用剖宫产是衡量产科质量的标志之一,目前剖宫产指征已远远超过单纯医学指征的范围,社会经济文化背景和医生的行医模式影响着分娩方式的合理选择[6]。如何降低剖宫产率,首先产科医务人员要更新服务观点,提高产科整体质量以及对孕产妇及胎婴儿为主体实施人性化服务,合理使用产科技术,提高质量服务,尤其在产时的全面支持,分娩镇痛及陪伴分娩,减少不必要的医疗干预,使分娩成为安全幸福的过程,同时做好孕产妇健康教育宣教工作。

4 结语

总之,降低剖宫产率使之合理化,需要提高医务人员对剖宫产认识,使之正确掌握剖宫产指征,提供有效陪伴分娩和分娩镇痛;加强孕妇产前宣教,普及妊娠分娩知识,正确认识剖宫产的利与弊,使分娩重新成为自然,正常,健康的过程。

[1]郑平,黄醒华,王淑珍.35年剖宫产的变化趋势.中华妇产科杂志,1996,31(7):438.

[2]朱丽萍,周冰华,华嘉增.上海市剖宫产现状调查情况分析.上海医学,1999,22(6):349.

[3]王谢桐,刘新民.剖宫产术近远期并发症.中国实用妇科与产科杂志,2003,7(7):389-390.

[4]孟跃进,耿正惠.剖宫产术后感染的防治.中国实用妇科与产科杂志,2003,7(7):394-395.