两种血浆置换管路方式对重型肝炎患者舒适的影响

秦 玉 李冬妮 龚星光

目前人工肝支持系统已成为治疗重型肝炎的重要手段，血浆置换是最常用的人工肝方法。它是通过血浆分离器，将患者含有病理成分的血浆分离并弃去，同时补充等量异体新鲜血浆的一种治疗方法[1]。建立良好的血管通路是血浆置换治疗成功的必要保障[2]。目前通行的方法主要有两种:一是经中心静脉所属血管的置管法，通常采用股静脉穿刺置管;二是经外周动、静脉的穿刺法。本文通过采用上述两种方式对重型肝炎患者行血浆置换，观察并比较治疗过程中及治疗后患者的不良反应，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年7月收治的各型重症病毒性肝炎患者58例，男42例，女16例。年龄25～63岁。其中急性、亚急性重型肝炎13例，药物性重型肝炎7例，慢性重型肝炎38例。诊断均符合2000年(西安)全国传染病与寄生虫学术会议修订的诊断标准[3]。将其随机分为A组和B组各29例，A组采用股静脉置管术进行血浆置换治疗1～3次，总共48次。B组采用经外周动、静脉穿刺术进行血浆置换治疗1～3次，总共39次。两组血浆置换量均为2800～3000 ml，两组患者在性别、年龄、病情方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A组在0.1%利多卡因局部麻醉下行右侧股静脉穿刺置双腔导管，置管成功后缝线固定，碘消毒穿刺点后覆盖敷贴，即刻上机操作。B组使用16号一次性穿刺针行动脉及静脉穿刺建立循环通路。动脉以桡动脉为主，其次为肱动脉或足背动脉作为血管通路的引血端。静脉以上肢肘正中静脉为主，其次是下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。

1.3 护理 A组每次血浆置换结束后，先用生理盐水将导管内残血冲尽，然后用1%肝素生理盐水(即1 ml生理盐水含肝素1 mg)5 ml正压封管，肝素盐水注入导管后，立即关上导管夹，以防血液逆流到导管内，接上肝素帽，到下次血浆置换之间隔天更换肝素液。置管处创口覆盖纱布，无污染可隔天更换。患者需绝对卧床休息，穿刺肢体制动，卧床期间护理人员协助生活护理。如不需要再次进行血浆置换及时予以拔管，沙袋压迫8～12 h。B组每次血浆置换结束后即拔针，用无菌纱布卷成棉棍，按压穿刺点，静脉按压10～15 min，动脉按压并予绷带包扎，2～4 h后拆除。患者只需卧床休息，无需制动。两组患者治疗结束均严密观察心率、呼吸、血压、体温等生命体征，观察穿刺部位的动脉搏动及穿刺口情况、大小便情况，发现异常及时报告医师处理。

1.4 评价指标 (1)比较两组患者血浆置换过程中血流不畅、局部渗血或血肿、脱管、穿刺疼痛等不良反应发生情况。(2)比较两组患者血浆置换后活动受限、尿潴留、失眠、感染、穿刺口渗血、肢体肿胀等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用PEMS 3.1软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗中不良反应发生情况比较(表1)

表1 两组患者治疗中不良反应发生情况比较 次(%)

2.2 两组患者治疗后活动受限及不良反应情况比较(表2)

表2 两组患者治疗后活动受限及不良反应发生情况比较 次(%)

3 讨论

表1显示，A组在血浆置换进行中穿刺部位渗血、血肿发生率较低，血流量充盈，留置导管的患者在重复治疗时不需穿刺，从而减少了穿刺疼痛，与文献报道[4，5]相似。

表2显示，A组血浆置换后存在活动受限、尿潴留、失眠、感染等不良反应远高于B组。A组患者由于留置股静脉导管，为防止导管脱出、弯折，患者必须绝对卧床，大小便只能在床上使用便器。虽然治疗前有训练患者床上大小便，但也有8例患者因不适应而出现尿潴留，2例予拔管后才能自行排便。A组中17例患者因担心在睡眠中过度弯腿影响管路导致失眠。重型肝炎患者本身凝血功能差，再加上留置导管时间长，外径粗[6]，肢体过度活动可引起穿刺口渗血。建立血管通路是有创操作，导管长期固定在股静脉内，造成感染几率比较高[3]。B组患者拔针后可以自由伸腿，坐起，无需制动，与血浆置换前活动无明显差别，患者感到舒适方便。

综合以上结果，笔者认为两种管路建立方法各有优缺点，应根据患者的病情和需求来选择管路，以提高患者的舒适感。对血管条件较好，治疗中能较好配合的患者采用穿刺法，血浆置换后不良反应发生少。患者有多次治疗需要，能按要求卧床制动选用置管法，重复治疗不需再行穿刺，避免多次穿刺造成患者疼痛及创伤。导管护理要严格执行无菌操作，导管留置时间不宜长，一旦不需要行血浆置换应及时拔管。如有躁动或治疗不能很好配合的患者，可选择一次性股静脉置管，治疗结束立即拔管，减少不良反应发生。

[1]陈 煜，段钟平.人工肝支持系统在重症肝炎和肝衰竭治疗中的应用[J].临床内科杂志，2008，25(5):299 －301.

[2]揭盛华，姚景宏，张建傲，等.血浆置换中不同血管通路对重型肝炎治疗的影响[J].中国感染控制杂志，2004，3(4):311 －313.

[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1):56 －62.

[4]吴筱萍，王爱萍，刘中丽.血浆置换治疗重型肝炎两种血管通路的选择比较[J].护理学杂志，2006，21(1):41 －42.

[5]陈 红，叶俊茂，徐敏芬，等.3种临时血管通路建立方法在人工肝治疗中的效果比较[J].护理学报，2008，15(7):75 －77.

[6]周 健，叶俊茂，唐锡尔，等.两种血管通路方法进行血浆置换治疗慢性重型肝炎临床疗效比较[J].胃肠病学和肝病学杂志，2007，16(2):158 －159.