烧伤致不规则毛霉与阿萨希毛孢子菌混合感染

夏志宽 摘译 杨蓉娅 校

患者，34 岁。在一次意外事故中，导致全身60%的皮肤全层烧伤。烧伤时曾用现场的污水扑灭身上的明火。入院前，下肢和左手的焦痂已经被当地医院切开，双腿和左上肢可见圆形的全层皮肤烧伤，背部和腹部可见全层和浅层皮肤烧伤。同时伴有腰椎骨折、断裂和创伤性胰腺炎。患者双足和左手呈苍白色，冰冷、缺血，紧急行全部焦痂及筋膜切开术，并对烧伤创面进行冲洗。病变组织革兰染色显示混合细菌感染，经验性给予抗生素-美罗培南静脉滴注。转入ICU病房治疗，但患者的伤口出现明显的脓毒败血症症状，坏死范围不断扩大（图1），大疱、水疱蔓延到烧伤组织皮肤表面，并出现进行性肌坏死，因此，需要多次更大范围的清创术，包括左膝上和右膝下的截肢术。

多份手术组织标本培养出鲍氏不动杆菌、粉肠球菌等。显微镜下发现有真菌结构，再次送标本培养出不规则毛霉和阿萨希毛孢子菌。组织病理检查显示表皮组织萎缩，表面有真菌及细菌成分。选用万古霉素、环丙沙星和磺胺甲基异恶唑抗微生物治疗。多次痰培养及污染样本中培养出白念珠菌，给予氟康唑抗真菌治疗，但患者仍持续发热，多次组织培养均发现不规则毛霉生长，遂给予清创治疗，并停用氟康唑，给予脂质体两性霉素治疗，患者的症状明显改善，清创术和自体皮肤移植术使患者症状不断缓解，在第69 d 出院。

接合菌广泛分布在自然环境中，包括土壤、粉尘、泥土、腐烂的有机物、食物、水、腐败蔬菜和植物、粪便和污染物等。接合菌纲毛霉目毛霉种属是医学上最重要的真菌菌属之一。和皮肤接合菌病相关的有代表性的毛霉种类包括：毛霉属、根霉属、根毛霉属以及犁头霉属。皮肤外伤和烧伤是导致伤口接合菌孢子感染的最直接原因，菌丝偶尔也可以感染和繁殖。皮肤接合菌病在侵入深部组织之前早期仅累及表皮和真皮，引起组织坏死，进而侵犯血管。皮肤接合菌病在烧伤患者是一个特殊的问题，具有发热，疼痛、肿胀、红斑、硬结等特征性表现。血源播散性皮肤接合菌病的表现呈多样性，皮肤坏死的程度可类似于坏疽性脓皮病、坏死性筋膜炎或者坏疽。人免疫缺陷病毒（H IV）感染、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植、免疫抑制剂、糖皮质激素大量应用的免疫抑制性患者也是接合菌病的主要诱因。大面积的烧伤也可以引起播散性的真菌感染，并伴有较高的病死率。小的外伤引起的接合菌病也有报道，特别是伴有糖尿病的患者。皮肤毛霉病也可以发生于免疫正常人群。肌内注射和有菌的闭合性绷带引起的接合菌病也罕有报道。

图1 烧伤皮肤表面出现坏死、水疱、大疱

接合菌病的治疗包括外科清创，每日对伤口进行检查，尽可能及时清除坏死组织，联合静脉注射两性霉素B。虽然这种最优化的治疗方案被广泛的接受，但没有随机的临床试验来证实。对于疑似病例可以通过组织冰冻切片寻找特征性的无格、宽大、有直角分支的菌丝来初步判断，也可以通过此方法来确定手术的范围，手术边缘尽可能不包含菌丝，确保切除干净。接合菌病治疗的疗效和预后主要取决于病因的去除、早期诊断及治疗。与传统的两性霉素B 相比，两性霉素B 脂质体效果与其相当，但其不良反应更小，近年已被广泛应用。抗真菌治疗的时间取决于治疗的反应以及基础疾病的改善情况。新型抗真菌药物泊沙康唑在体外和临床中均证实对接合菌有很好的疗效，此外营养支持也很重要。有报道采用高压氧和干扰素治疗接合菌病，但高压氧治疗目前仍有争议。研究表明高压氧对糖尿病患者没有作用，而对血液病和骨髓移植患者有帮助。小鼠试验表明，高压氧联合两性霉素B 治疗与单纯两性霉素B 治疗效果无差别，且接合菌是需氧菌而非厌氧菌，因此目前高压氧治疗不作为常规推荐疗法。