心房颤动和心力衰竭的节律控制和心率控制

邓春荣 范洪伟

（河南鹤壁煤业公司总医院ICU科，河南 鹤壁 458000）

心房颤动和心力衰竭的节律控制和心率控制

邓春荣 范洪伟

（河南鹤壁煤业公司总医院ICU科，河南 鹤壁 458000）

目的心房颤动和心力衰竭患者的治疗需要恢复和维持窦性心律，而这一措施的利害尚有争论。方法多中心、随机化研究比较维持窦性心律（心律控制）与控制心室率（心率控制）对症状性心力衰竭伴心房颤动患者预后影响，主要终点为心因性死亡时间。结果1278例患者纳入研究，其中683例为心律控制，695例为心率控制，随访时间平均40个月。心律控制组184例（26.9%）、心率控制组174例（25.0%）死于心因性疾病（心律控制组危险比1.06；95%CI0.86～1.30；P= 0.59），次要终点两组相似：包括任何原因死亡（心律控制组为32%，心率控制组33%）、中风（3%、4%）、心力衰竭加重（28%、32%），心血管原因、中风、心力衰竭加重死亡两组分别为43%和46%。结论心房颤动和充血性心力衰竭患者采取心律控制病死率并不比心率控制低。

心房颤动；心力衰竭；心律控制；心率控制；病死率

心房颤动和充血性心力衰竭是严重危害人类健康的心血管疾病[1]，心房颤动可导致心力衰竭，心力衰竭也可引发心房颤动，二者同时存在可增加病死率。心房颤动使心室率过快，心房收缩功能减退，以及无规律性的心室充盈时间对于心力衰竭患者可能具有负面临床影响。众多证据表明心房颤动是患者死亡的独立预测因素[2，3]。心力衰竭和心房颤动患者的治疗是一个特殊问题，观察心房颤动和心力衰竭患者的预后具有重要意义，窦性心律的恢复和维持是治疗的重要措施[4]。但是，有左心室功能损害的患者应用抗心律失常药物可能会增加不良事件[5]。一些研究结果并不支持对心房颤动患者进行常规的心律控制[6]。然而，这些研究中仅不部分患者有左室功能障碍，研究结果并非适用于心力衰竭的普通人群。本研究目的在于：通过前瞻性多中心随机化研究确定是否预防心房颤动能够使心力衰竭患者的预后改善。

1 资料与方法

1.1 研究设计

在3 个不同地区的医院进行研究。研究时间2006年1月至2011年12月。研究地点：河南鹤壁煤业公司总医院，北京安贞医院，山东济南中心医院。

1.2 患者入选标准

左心室射血分数≤35%；充血性心力衰竭病史（NYHA II～IV）；心房颤动病史；能够长期接受治疗和随访。排除标准：持续性心房颤动≥12月；心力衰竭或心房颤动病因可逆性；入组前48h内出现的失代偿性心力衰竭；应用抗心律失常药物或其他类型的心律失常；2或3度房室阻滞（心率＜50次/min）；长QT综合征病史；房室结消融治疗；6个月内心脏移植；需要透析；妊娠；生命预期低于1年；年龄≤18岁。应用计算机随机数字法将患者随机分入心律控制或心率控制组。

1.3 治疗方法

①心律控制组：采取积极措施预防心房颤动，药物转复失败病例采取电复律。如需要时进行二次电复律治疗。氨碘酮是维持窦性心律的主要药物，必要时可加用索他洛尔或多非利特。抗心律失常药物引起的心动过缓可安置起搏器。抗心律失常药物无效患者则行非药物治疗。②心率控制组：心率控制性治疗包括调整洋地黄和β受体阻滞剂剂量以达到目标心率：即静息心室率≤80次/min，6min步行试验心率≤110次/min。未达到目标心率患者可行房室结消融和起搏器治疗。③心力衰竭治疗：全部患者应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，两组患者均给予最大耐受剂量的β受体阻滞剂，并给予抗凝药物治疗。积极进行心室再同步化治疗[4]。

表1 研究对象基本特征

1.4 主要和次要终点

分别与第3周、4个月进行评价，此后每4个月评价一次；48个月后每半年一次。主要终点为心因性死亡。次要终点为任何原因死亡、中风、充血性心力衰竭加重、住院、生命质量，以及因心血管原因、中风、或心力衰竭加重引起死亡。

1.5 统计学分析

根据意向性治疗原则进行统计学分析。心因性病死率和次要终点事件率估计采取Kaplan-Meier方法，经秩和检验进行比较。根据以下变量进行校正：年龄、性别、左室射血分数、NYHA功能分级、高血压或糖尿病有无、除颤仪应用与否、心房颤动诊断时间、肌酐水平、β阻滞剂应用与否、血管紧张素转换酶应用、口服抗凝药物等。单变量和多变量Cox logistic 回归模型分析用于生成危险比。取P＜0.05。统计学软件为SPSS13.0。

2 结 果

2.1 患者情况

1278例患者，683例为心律控制组，695例为心率控制组，平均随访时间为 （37±19）个月；最长随访时间为60个月。患者的基础特征见表1：平均年龄66岁，男性占75%；NYHA III或IV级者占32%；冠状动脉疾病占48%；高血压占45%；糖尿病22%。左室射血分数（27%±6%）；持续性心房颤动占73%；曾经因心房颤动或心力衰竭住院者占50%。

2.2 治疗情况

在12个月时进行随访，心律控制组80%的患者接受胺碘酮治疗，24个月时和36个月时分别为75%、73%。心率控制组接受β阻滞剂和洋地黄者较心律控制组多。90%以上患者应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，接受口服抗凝药物者占85%。

2.3 主要终点

全组患者心因性死亡年度发生率平均值为8%。心律控制组184例（26.9%）、心率控制组174例（25.0%）死于心因性疾病（心律控制组危险比1.06； 95%CI0.86～1.30；=0.59）。心律控制组校正危险比与心率控制组比较为1.06 （95% CI，0.86～1.30）；经基础测验校正后危险比为1.05 （95% CI，0.85 ～ 1.29；P=0.67）。

2.4 次要终点

总计死亡患者为448例（35%），年病死率接近10%。心血管疾病死亡占80%。总体生存率、中风危险、心力衰竭加重、心因性或中风和心力衰竭病死率两组相似。

2.5 住院、复发、其他事件

需要住院治疗的患者心律控制组较心率控制组高（分别为65%、54%，P=0.046）；尤其是第1年差异显著（分别为47%、35%， P=0.001）。心房颤动住院患者比例心律控制组亦高于心率控制组（14%、8%，P=0.001）；因心动过缓住院治疗心律控制组亦较高（8%、4%，P=0.03）。需要电复律比例心律控制组高于心率控制组（59%、9%，P＜0.001）。持续心室律过速和大出血两组相似。

3 讨 论

本研究采取多中心随机化方法对心房颤动和心力衰竭患者进行常规心律控制或心率控制方案比较，发现常规心律控制方案不能降低心因性病死率；此外，关键性次要终点如任何原因、心力衰竭加重、或中风等死亡事件亦无显著下降。研究人群具有一定的代表性，这些患者具有充血性心力衰竭和心房颤动证据，患者接受治疗的依从性较高，心律控制组75%～80患者在长期随访期间（平均3年）出现复发性心房颤动。本研究中，患者年度病死率为10%，高于同期其他报道。心力衰竭突发心脏病死亡研究（the Sudden Cardiac Death in Heart Failure trial）中患者与本研究相似，年度病死率为9%（内科治疗）或7%（植入式起搏器治疗）[6]。不过，研究中患者的平均年龄为60岁，仅15%有心房颤动病史；本次研究患者的平均年龄为67岁，而且植入式起搏器治疗患者仅7%左右，这可能会导致不同的观察结果。

心律控制不能降低心力衰竭患者病死率，可能受到多种因素的影响。心房颤动对于心力衰竭患者的预测价值无法定论，心房颤动可能对心力衰竭患者的预后并无独立影响，心房颤动或许是一些负性预后特征如恶化的心室功能、增加神经激素活性、潜在性炎症状态等的具体表现。虽然心律控制组多数患者重复评估而无心房颤动，但并非全部时间内所有患者均维持在窦性心律。此外，心率控制组一些患者随访期间亦无心房颤动。如果心房颤动确实对预后具有独立影响，那么，最大限度降低心房颤动发生率则会使病死率下降。维持窦性心律的可能益处是否会被现行抗心律失常治疗淡化尚等进一步研究。

综上所述，本研究对广泛应用于心力衰竭抗心房颤动的两种方案进行比较，心律控制治疗方案未显示其具有更大优势，心率控制方案无需反复心脏转复并可降低住院率。研究结果提示，心房颤动和充血性心力衰竭患者主要目标应着眼于心率控制。

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1671-8194（2013）15-0261-02