胡蜂蜇伤致肾脏损伤四例临床及病理特征分析

徐双双，何川鄂，杨芦蓉，张祥文

胡蜂蜇伤是山区、丘陵地区夏秋季的 常见疾病，重症者常并发多器官功能障碍综合征，其中肾脏损伤较为常见，多表现为急性肾小管坏死［1］。临床处理得当肾功能常可恢复正常，但亦有部分患者因延误治疗，演变成慢性肾功能不全。临床上，肾活检并不推荐为中毒所致急性肾小管坏死的常规检测项目，且蜂蜇伤多发生在偏远地区，因此有关蜂蜇伤肾脏损伤的病理资料缺乏。2006年7月—2011年6月我院对4例胡蜂蜇伤致肾脏损伤的患者进行了肾活检，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年7月—2011年6月于我院肾病科临床及病理检查确诊4例胡蜂蜇伤患者，近3个月内有确切的胡蜂蜇伤史，体检皮肤可见多处蜂蜇伤痕，实验室检查存在肾脏损伤，伴或不伴肝脏、血液系统等多系统损害。既往肾功能正常、无尿检异常、无长期服用中草药等病史。排除如下情况:全身疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜性肾炎、痛风、慢性肾盂肾炎、高血压等疾病。

1.2 方法

1.2.1 记录临床特征 临床特征包括患者性别、年龄、就诊时间、起病时主要症状 (头晕、头痛、消化系统症状、少尿、水肿、肉眼血尿、黄疸等)、是否接受肾脏替代治疗、发病至出院时间和肾功能恢复状态。

1.2.2 实验室检查 所有患者入院后立即采取静脉血，送检血常规、凝血功能，入院后第2天清晨 (空腹8 h以上)采取静脉血送检心肌酶谱、肝功能、肾功能。血常规包括白细胞计数 (WBC)、血红蛋白 (Hb)、血小板计数 (PLT)，由 Sysmex XE-2100全自动血液分析仪检测;凝血功能包括血浆凝血酶原时间 (PT)、活化的部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶时间 (TT)，由Stago-EVOLUTION全自动凝血分析仪检测;肝肾功能和心肌酶谱包括乳酸脱氢酶 (LD)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶 (CKMB)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、血清清蛋白(ALB)、血清总胆红素 (STB)及血肌酐(Scr)，由HITACHI 7600型全自动生化分析仪检测。

1.2.3 肾病理活检 采用B超引导下经皮肾活检术。光镜组织经10%甲醛固定、石蜡包埋后连续切片，切片厚度2.0 μm，常规行 HE、PAS、PASM和 Masson三色染色，观察肾小球、肾小管、间质病变;肾组织免疫荧光染色采用直接法，冷冻切片厚度5 μm，行IgA、IgG、IgM、C3、C4和C1q染色，观察免疫球蛋白和补体沉积的部位和强度;电镜组织以3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化锇后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸铀、柠檬酸铅双染色，置Hitachi 7500透射电子显微镜下观察。

1.2.4 治疗方法 4例患者均给予激素治疗 (甲泼尼龙80～160 mg/d，静脉滴注1～3 d);水化、碱化尿液;防治感染治疗;伴有消化道出血者予以静脉质子泵抑制剂;伴肝功能损害者予以护肝等对症支持治疗;其中3例患者因并发急性肾损伤给予血液净化治疗，血液净化方式根据患者具体情况选择。

表1 4例胡蜂蜇伤致肾脏损伤患者的临床特征Table 1 Clinical features of four kidney injury cases caused by wasp sting

表2 4例胡蜂蜇伤致肾脏损伤患者的实验室检查结果Table 2 Results of laboratory tests of four kidney injury cases caused by wasp sting

2 结果

2.1 临床特征 4例胡蜂蜇伤患者均有多系统损伤的症状体征，例4中毒量大，因就诊延误演变为慢性肾功能不全，详见表1。

2.2 实验室检查 4例患者表现为不同程度的贫血、心肌酶谱异常、肝功酶胆异常、肾功能异常、血尿、蛋白尿和Scr均升高，详见表2。

2.3 病理特征 4例均表现为小管间质中到重度病变，而小球病变轻微，血管无病变，详见表3、图1～4。

表3 4例胡蜂蜇伤致肾脏损伤患者的病理表现Table 3 Pathological changes of four kidney injury cases caused by wasp sting

图1 肾小球病变 (肾小球轻度系膜增生性病变)Figure 1 Glomerular lesions

图2 肾小管病变 (肾小管上皮细胞空泡变性，局灶刷状缘脱落)Figure 2 Renal tubular lesions

图4 肾间质病变 (间质可见多灶状纤维化)Figure 4 Renal interstitial lesions

2.4 临床转归 例1、2、3出院1年后随访，肾功能正常、蛋白尿阴性;例4肾功能进行性衰退。

3 讨论

胡蜂毒液成分复杂，主要包括组胺、血清毒、乙酰胆碱、大黄蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、抗原5肽等。严重的胡蜂蜇伤在数天到1周后常可并发多脏器损伤［2］。文献报道，胡蜂蜇伤的病死率为35.7%，重症者病死率高达66.7%［3］。蜂蜇伤患者的肝、肾、心、脑及造血系统损伤发生率与蜂毒剂量呈正相关［4］。肾脏损伤较为常见，中毒所致肾脏损伤多表现为急性肾小管坏死［5］，组织形态学改变最常见的是单个或成簇小管上皮细胞的脱失，严重时可见肾小管基底膜裸露;近端肾小管上皮细胞刷状缘的微绒毛明显变短，严重者可完全消失;常可见肾小管上皮细胞再生现象［6］。

蜂蜇伤多发生在偏远山区，造成蜂蜇伤致肾脏损伤病理资料缺乏。1997年陈龙等［7］报道1例蜂蜇伤死亡病例，大体解剖肾脏表现为急性肾小管坏死，小管腔内充塞血红蛋白等管型，形成广泛性肾小管阻塞，肾间质有灶性炎性细胞浸润。后陆续有个案报道［8-11］，蜂蜇伤患者肾脏病理为急性肾小管坏死，小管中可见大量的蛋白管型，本文所见与之大致相同。因此，多数学者认为血管内溶血及横纹肌溶解导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿，是引起急性肾小管坏死的主要原因［2］。也有报道蜂蜇伤后肾活检显示血栓性微血管病［12］;严重过敏者可因低血压导致的肾灌注不足、肾缺血引起肾前性肾功能损害［13］。

本研究4例胡蜂蜇伤致肾脏损伤患者均有多系统表现，蜂蜇伤针数多的患者肾脏损害严重，胡蜂蜇伤肾外表现主要为贫血，心肌酶谱及肝酶升高，也提示肾脏损伤与溶血及肌溶解关系密切，临床病例肾脏病理提示，蜂蜇伤所致的肾脏损伤，肾小球病变轻微、血管无病变、小管间质病变中到重度，表现为小管上皮细胞颗粒、空泡变性、脱落，管腔充塞蛋白管型、红细胞管型，肾小管上皮细胞虽可再生修复，但处置不当，仍可向慢性化转变。因此在蜂蜇伤的早期，抑制血管内溶血［14］;碱化、水化尿液;选择适当的血液净化方式［5，15］清除循环中的蜂毒、维持身体内环境的稳定，是抢救蜂蜇伤肾脏损伤的关键。若蜂蜇伤后肾功能延迟恢复，应积极肾活检，有助于尽早判断是否存在急性间质性肾炎，及时应用类固醇治疗以抑制肾间质纤维化的发展［16］。同时还观察到，蜂蜇伤患者肾脏间质区域可见多灶状炎性细胞浸润，主要为单个核细胞浸润，与肾脏感染所表现的中性粒细胞浸润不同，是机体非特异性炎症的表现，应慎用抗生素，尤其是经肾脏代谢或有肾毒性的抗生素，避免造成肾脏的二次损伤。

虽然例1、例2、例3出院1年后随访，肾功能正常、蛋白尿阴性，但是否肾脏遗留潜在的病理损伤，因随访期限过短且无重复肾活检的资料不得而知。

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