抗生素管理对抗生素使用强度及细菌耐药性的影响

张志强，李 晋，王静茹，侯大鹏

(泰山医学院附属医院，山东泰安271000)

自从抗生素应用于临床后，其种类越来越多，在临床上的应用也日趋广泛，使得许多严重感染的患者得以治愈或康复［1］。但随之而来的是抗生素过度使用所导致的抗生素相关费用、药物不良事件及细菌耐药的增加［2］。为了控制抗生素的不合理使用，许多医疗管理部门、医疗机构、临床医师、临床药师及临床感染控制专家采取了许多措施，包括抗生素限制使用、处方点评、抗生素循环使用、降阶梯使用等，但荟萃分析表明，这些措施的效果不确定，仍存在争议［3，4］。2011年 4～8月，我院根据卫生部2009年38号文件、山东省卫生厅的要求，制定了本院的抗生素管理方案，方案以抗生素分级管理和预授权为核心，并在全院范围实施。本文对我院抗生素管理策略应用后所取得的效果进行评估。

1．1 临床资料 干预前期患者13 527例，男7 534例、女5 993 例，年龄(38．10 ±21．43)岁;干预后期患者 16 335例，男 9 015例、女 7 320例，年龄(37．35±22．56)岁。干预前、后期患者年龄、性别无统计学差异。

1．2 方法

1．2．1 抗生素管理 将抗生素管理干预期定为2011年4～9月，把研究分为干预前期2010年10月～2011年3月，以及干预后期2011年10月～2012年3月。回顾性收集前期、后期的相关指标，包括各类抗生素使用情况，抗生素使用强度(AUD)，前期和后期微生物培养的结果。其中AUD由平均每日每百张床位的药物用药频度(DDDs)计算，AUD=(DDDs/住院总人天数)×100。致病菌选择了常见的五种致病菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。抗生素管理方案。①将所有抗生素分为非限制级、限制级、特殊使用级。②住院医师只能开具非限制级抗生素，主治医师可以开具非限制级和限制级抗生素，只有副主任医师和主任医师在征得感染控制委员会专家的同意后才能开具特殊使用级抗生素。但是，允许医师在初始治疗的前24 h开具和使用越级抗生素。③限制围手术期喹诺酮类抗生素的使用。④将医院的目标DDDs定为小于40/100(人·天)。⑤将抗生素管理与质量考核挂钩。

1．2．2 药敏试验 应用法国生物梅里埃公司Vitek全自动微生物分析仪，采用琼脂扩散法，药敏试验标准参考CLSI 2007年版本。

1．2．3 统计学方法 采用 SPSS11．0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 抗生素的AUD 见表1。

表1 抗生素的AUD

2．2 常见致病菌的耐药率 见表2。

3 讨论

2007年IDSA指南建议的两种主动性抗生素管理方案包括抗生素分级管理和预授权［3］。在此之前和之后，进行了许多尝试。这些研究中，处方限制和预授权的设计和实施方案不尽相同［5～7］，但是，这些研究的结果并不一致，有些尝试并没有改善致病菌的耐药状况。甚至有些抗生素限制使用后，出现了替代抗生素的明显增加，替代抗生素的耐药增加，出现了所谓的“挤气球现象”［8］。

这种“挤气球现象”在本研究中并不显著。我们实施的以限制使用和分级使用为主，但强调总量控制的抗生素管理策略，不但限制诸如头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、万古霉素的使用，限制喹诺酮类抗生素的使用(在围手术期);而且设定的全院整体的目标DDDs不超过40/100(人·天)。所以在包括喹诺酮、碳青霉烯在内大多数抗生素消耗均有明显下降的同时，虽然头孢菌素的使用强度也有所上升(23．95 升至 30．09，上升幅度为 25．64%)，但其耐药率并没有明显上升，反而肠杆菌属对头孢曲松、头孢他啶的耐药率有所下降。所以认为，在限制某些抗生素的同时实施总量控制是关键。

表2 常见致病菌的耐药率(%)

研究表明，实施抗生素管理策略后，喹诺酮类抗生素的消耗下降最为明显，与之相对应，喹诺酮类抗生素的耐药状况的改善也最为显著和广泛，这与喹诺酮的限制最为严格有关。虽然常用的喹诺酮抗生素不是特殊使用级，但是策略中专门对围手术期预防使用喹诺酮作出严格限制，围手术期不建议使用喹诺酮，只在严重腹腔感染或胆系感染时可以使用。但本研究也显示，应用抗生素管理策略后，虽然大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的耐药性有不同程度改善，但鲍曼不动杆菌的耐药状况并没有明显改善;而恰恰鲍曼不动杆菌最近几年呈世界性流行，不断出现多重耐药、广泛耐药［9］。其中中国大陆的监测也显示，鲍曼不动杆菌在医院感染中所占的比例逐年增加［10］，本抗生素管理似乎对控制鲍曼不动杆菌的耐药效果不明显，应当引起警惕。

我们认为，目前我院按照卫生部、卫生厅的管理方案实施的抗生素管理有优点也有不足。优点在于管理方案依靠行政命令实施，特别是与医院的医疗质量评价相结合，更能够促使医疗机构管理者重视，提高该方案执行的依从性。但行政干预可能使得方案执行得过于死板、僵化，不能针对本医院、本地区的不同抗生素耐药情况和抗菌谱制定更加符合本地实际的限制方案或针对某些抗生素或病原菌的限制方案。本研究也存在一些不足，首先，实施抗生素干预是被动的，而不是主动针对本地区出现的抗感染治疗相关的问题实施主动干预;其次，本研究是短期回顾性分析，抗生素管理策略的长期效果还需要跟踪监测;第三，本研究是前后纵向研究，缺乏横向对比研究的治疗。

总之，通过主动的抗生素管理策略，包括限制应用、分级管理、围手术期限制应用、总量控制，可以在较短时期内减少抗生素的使用，改善主要致病菌的耐药率，但长期效果需要跟踪监测。

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