依托咪酯联合丙泊酚对全身麻醉手术患者血流动力学的影响

廖红霞，张天剑，盛春欢，汪 健，陈立强，金 宇

(上海市闸北区市北医院，上海200435)

药物诱导行全身麻醉时，可引发血流动力学改变，如变化过快可影响患者心脏、血管、血液、组织氧供、氧耗及器官功能的状态等，甚至出现循环异常。因此，选择合适的麻醉药物，可减小患者血流动力学变化，增加高血压或心脏病患者麻醉诱导的安全性。丙泊酚与依托咪酯均为静脉诱导麻醉剂。丙泊酚可抑制气管插管所致心血管系统兴奋，但可引发诱导后低血压及心率(HR)变缓等［1］;依托咪酯对气管插管前后血流动力学影响较小，但可诱发心血管系统兴奋［2］。2010年1月～2012年1月，我们观察了依托咪酯联合丙泊酚对全身麻醉手术患者血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择全身麻醉手术患者，ASA I～Ⅱ级;排除合并严重心、肝、肾、肺器质性疾病，合并内分泌、中枢神经系统疾病，体质量超重者。将入选的54例患者随机分为观察组28例和对照组26例。观察组男14 例，女10 例，年龄(43．7 ±4．4)岁，体质量(64．2 ±0．5)kg，平均动脉压(MAP)为(134 ±10)mmHg，收缩压(SBP)为(127 ±11)mmHg，舒张压(DBP)为(83±7)mmHg，HR 为(75±9)次/min;对照组男17 例，女11 例，年龄(42．7 ±4．0)岁，体质量(63．4 ±0．7)kg，MAP(133 ±12)mmHg，SBP(129 ±10)mmHg，DBP(85 ±8)mmHg，HR(75 ±8)次/min;两组资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉及观察方法 两组术前均予禁食、禁水，术前30 min肌注阿托品0．5 mg、苯巴比妥钠0．1 g，开放静脉后给予乳酸林格液10 mL/(kg·h)。对照组静注依托咪酯0．3 mg/kg，芬太尼3μg/kg，维库溴铵0．1 mg/kg。观察组在对照组基础上加用丙泊酚1 mg/kg。两组均于充分肌松后，30 s内完成气管插管。术中应用芬太尼、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉。患者均全程应用多功能监护仪监测，记录麻醉诱导前(T0)、插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后 1(T3)、5(T4)、15(T5)、30 min 时的 MAP、SBP、DBP、HR。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件。数据采用¯±s表示，组间比较用t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组与观察组 T1、T2、T3、T4时段，MAP、SBP、DBP、HR均显著降低，与T0时段比较，均显著下降，在统计学上具有显著性意义(P均＜0．05)。对照组在 T1、T2、T3、T4时段，MAP 、SBP、DBP、HR 下降程度高于观察组(P均＜0．05)。见表1。

3 讨论

一般全身麻醉手术时间较长，术中出血较多。因此，麻醉时既要确保麻醉深度适当、效果可靠，又要尽可能地维持循环平稳，麻醉诱导时风险较大，易出现并发症或意外。如出现严重低血压，可引起心、脑等重要脏器灌注不足，导致心肌缺血、梗死等心血管并发症和术后认知功能障碍等神经系统并发症;并且，患者常合并不同的基础疾病。因此，选择合适的麻醉药物，确保诱导期血流动力学稳定，是手术安全的重要因素。

表1 两组不同时间段血流动力学指标变化±s)

表1 两组不同时间段血流动力学指标变化±s)

注:与同组 T0比较，*P ＜0．05;与对照组同时点比较，#P ＜0．05

组别 n MAP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)观察组28 T0 141±12 131±10 76± 9 74±10 T1 105± 9*# 107± 8*# 70± 8*# 69± 9*#T2 110±10*# 127±11*# 75± 9*# 75±10*#T3 117±11*# 129±12*# 77± 9*# 76± 8 T4 130±13*# 132± 9*# 76± 9*# 75± 9 T5 141±12 130±11 76± 8 76± 8 T6 140±13 131±11 77± 7 74± 8对照组 26 T0 139±10 130±11 77±11 75±12 T1 92± 8* 101±10* 62± 8* 65± 9*T2 94± 9* 122±12* 65± 6* 69± 7*T3 99± 9* 125± 9* 67± 9* 74± 9 T4 122±12* 123± 9* 73± 9* 77± 9 T5 138±12 129±11 76± 8 78± 8 T6 140±14 127±11 76± 9 76± 9

依托咪酯为咪唑类衍生的静脉麻醉药，是一种快速催眠性静脉全身麻醉药。其在麻醉初期即可促使大脑皮层睡眠，然后降低皮下抑制，具有镇静、催眠和遗忘作用［3］。依托咪酯对交感神经紧张性放电无影响，也不影响自主神经系统反射，因而不会导致血压波动。患者耐受性好，不良反应轻微。有观点认为，依托咪酯单次诱导后，对心血管系统影响轻微，血流动力学各项指标均无明显改变，可维持心血管系统功能稳定，适用于合并心、脑血管疾病及高龄手术患者［4，5］。但在气管插管瞬间，常引起血压心率的明显波动［6，7］。其原因为在气管插管强刺激下，血压和HR均大辐度上升，导致高血压和心动过速患者明显增加。对于高龄及合并高血压、缺血性心脏病患者，气管插管时血压、HR的快速波动则具有一定危险性。气管插管时，血压和HR的反弹远远大于基础值，加重了心脏负荷，增加了心肌氧耗，减少了心肌氧供，发生心血管意外的可能性增加。因此，也有观点认为依托咪酯不适用于合并心、脑血管疾病及高龄患者［8］。本研究也表明，对照组单独应用依托咪酯对于插管前、后的 MAP、SBP、DBP、HR均影响较大。

丙泊酚起效快速，持续输注后无明显蓄积，血药浓度稳定，安全性好。但丙泊酚药代动力学受患者个体差异影响较大，对于年龄、性别、体质量等因素较敏感;并且丙泊酚抑制心脏收缩，对循环系统影响较强，单独应用对于患者血液动力学影响较大［9，10］。本研究应用丙泊酚联合依托咪酯行全身麻醉，对于患者插管前、后的 MAP、SBP、DBP、HR值的影响显著低于单独应用依托咪酯组。但是，目前临床上尚无理想的麻醉药物在实现平稳麻醉诱导基础上，能完全消除气管插管时的心血管反应［11，12］。丙泊酚联合依托咪酯虽然效果确切，但仍然对插管前、后的血流动力学有一定影响，因此仍需加强监控工作。

［1］Reich DL，Hossain S，Krol M，et al．Predictors of hypotension af the induction of general anesthesia［J］．Anesth Analg，2005，101(3):622-628．

［2］姚玉笙，钱彬，陈彦青，等．依托咪酯乳剂用于老年患者喉罩放置［J］．临床麻醉学杂志，2010，26(1):16-18．

［3］Sarkar M，Laussen PC，Zurakowski D，et al．Hemodynamic responses to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients［J］．Anesth Analg，2005，101(3):645-650．

［4］Kazama T，Takeuchi K，Ikeda K，et al．Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young，middle-aged，and elderly patients［J］．Anesthesiology，2000，93(3):662-669．

［5］倪卫国，鲁凯，钟泰迪．异丙酚联合依托咪酯用于高龄患者全麻诱导气管插管［J］．全科医学临床与教育，2011，5(9):552-553．

［6］Fengler BT．Should etomidate be used for rapid sequence intubation induction in critically ill septic patients［J］．Am J Emerg Med，2008，26(2):229-232．

［7］Kulstad EB，Kalimullah EA，Tekwani KL，et al．Etomidate as an induction agent in septic patients:red flags or false alarms［J］．West J Emerg Med，2010，11(2):161-172．

［8］邹健飞．异氟烷、异丙酚和依托咪酯对老年人麻醉诱导插管的血流动力学及应激反应的影响［J］．南方医科大学学报，2010，30(4):903-907．

［9］杨洪宝．七氟醚与丙泊酚对老年全麻患者血流动力学的影响比较［J］．中国实用医药，2012，7(2):15-16．

［10］张杰．依托咪酯与丙泊酚用于麻醉诱导对血流动力学的影响［J］．中国医药指南，2012，10(20):530-531．

［11］张丽敏，冯连秋，杨翠英，等．老年人腹腔镜手术麻醉中七氟烷与异丙酚诱导对血流动力学以及BIS和术中知晓的影响［J］．四川医学，2011，32(3):407-408．

［12］陆卫升．丙泊酚诱导后补注对插管期心血管的稳定作用［J］．甘肃医药，2010，29(6):653-654．