嗜酸细胞性胃肠炎临床诊治及文献分析

黄曼玲，孙圣斌，宋 敏，张 姮，吴 杰

嗜酸细胞性胃肠炎(EG)是一种以胃肠道某些部位弥漫性或局限性嗜酸粒细胞浸润为特征的胃肠道疾病。本病较少见，Kaizser[1]于1937年首次报道，到目前为止，国内外文献报道共约300余例[2]，且患者临床特点不一，具有多样性[3]。本研究回顾性分析我院收治的2例嗜酸细胞性胃肠炎患者的病历资料，并结合PubMed数据库检索相关文献进行复习，旨在探讨嗜酸细胞性胃肠炎的诊断及治疗方法，以期提高临床医师对本病的认识。

1　病例简介

患者1，男，53岁，因“上腹部不适1个月”于2011年10月到本院门诊就诊。患者1个月前无明显诱因出现上腹不适，伴腹胀、食欲下降，黑便两次，无腹泻、便秘，无恶心、呕吐，曾到社区医院就诊，经抑酸(奥美拉唑胶囊)及促进胃动力(多潘立酮片)治疗后，症状无明显改善。患者为求进一步诊治而至我院。既往史：急性病毒性肝炎史，海鲜类食物过敏史。门诊体格检查：生命体征平稳，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，心肺检查未见明显异常，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未及明显包块。门诊胃镜检查：胃窦黏膜充血肿胀，胃窦小弯侧近胃角见一3.0 cm×3.0 cm巨大溃疡性病变，底覆污秽苔及褐色血痂，周边黏膜充血水肿，诊断为胃巨大溃疡(性质待定，恶性可能性大，见图1)。病理检查：慢性溃疡改变，部分轻度不典型增生改变。后患者到胃肠外科就诊，拟行手术治疗。入院后完善相关检查。血常规：血红蛋白9.7 g/L，白细胞计数7.3×109/L，嗜酸粒细胞计数 0.93×109/L，嗜酸粒细胞分数0.12。尿常规正常，便隐血试验阳性，生化全套正常。肿瘤指标筛查：癌抗原72-4(CA72-4)水平32.3 U/L，升高；癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)水平正常。胸片、上腹部CT未见异常。由于患者为中年男性，溃疡面积巨大，且伴有轻度贫血，CA72-4水平升高，考虑诊断仍为恶性溃疡可能性大，遂行手术治疗，术中发现胃窦部小弯侧后壁见一直径约8 cm肿块，浸润至浆膜层，肿块局部可触及明显肿大的淋巴结，行胃大部切除术并淋巴结清扫。术后病理检查结果提示嗜酸细胞性胃炎伴溃疡形成(溃疡最大直径4 cm)，浸润至浆膜层；淋巴结(小弯4枚、大弯3枚)呈反应性增生，大网膜组织充血、水肿(见图2)。术后2周复查血常规，白细胞总数、嗜酸粒细胞计数及百分数均恢复正常。现患者随访半年，未见明显异常。

注：胃窦小弯侧近胃角见一3.0 cm×3.0 cm巨大溃疡

图1患者胃镜检查结果

Figure1The gastroscopy examination result

注：嗜酸粒细胞弥漫分布伴溃疡形成，浸润至浆膜层

图2患者术后病理检查结果(HE染色，×100)

Figure2The pathological examination result after operation

患者2，女，36岁，因“反复腹痛、便血半年”于2006年1月入住本院。患者半年来无明显诱因出现间断发作腹痛，并伴有血便，多为脓血便，曾在外院门诊行结肠镜检查，见直肠至降结肠散在黏膜充血水肿及浅表溃疡形成，口服消炎药治疗(具体药物不明)，但症状仍反复发作，为求进一步诊治而至我院，门诊拟诊为溃疡性结肠炎待排，收入院。既往史：无特殊病史。体格检查：生命体征平稳，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，心肺检查未见明显异常，腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，未及明显包块。入院后完善相关检查。血常规：血红蛋白8.3 g/L，白细胞总数10.3×109/L，嗜酸粒细胞计数3.37×109/L，嗜酸粒细胞分数0.32。尿常规正常，便隐血试验阳性，生化全套正常。肿瘤指标筛查：CA72-4、CEA、CA199水平均正常，红细胞沉降率35 mm/h。胸片、上腹部彩超未见异常。复查结肠镜仍可见左半结肠及直肠黏膜散在充血水肿及浅表小溃疡形成，后多点活检送病理。病理检查提示黏膜炎症伴大量嗜酸粒细胞浸润，确诊为嗜酸细胞性胃肠炎(黏膜病变型)，给予泼尼松40 mg/d口服治疗2周后，患者症状完全缓解，逐渐减量，以5 mg/d维持治疗至第8周；复查血常规，白细胞总数、嗜酸粒细胞计数及百分数均恢复正常，结肠镜检查未见明显异常。

2　文献检索结果

在PubMed数据库中检索2006—2012年嗜酸细胞性胃肠炎相关文献，共获得92例患者，其中男57例，女35例，男∶女为1.63∶1；年龄17～71岁，平均40.8岁；23例(25.0%)患者有哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹病史或牛奶、花生过敏史。主要临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀，浆膜累及者多伴有腹腔积液。全部经内镜检查发现，内镜下表现为黏膜充血水肿、溃疡及结节样改变，但无特异性，需病理检查确诊。外周血嗜酸粒细胞分数增多82例(88.0%)。分型：黏膜病变型61例(66.3%)，肌层病变型15例(16.3%)，浆膜病变型16例(17.4%)。患者确诊后均首先采用口服糖皮质激素治疗，大部分患者取得较满意效果，部分患者可有复发，但重新服用糖皮质激素治疗仍有效，有3例患者服用糖皮质激素后因消化道梗阻无法解除而行手术治疗，术后继续服用糖皮质激素治疗也取得较好效果。患者其他临床资料见表1。

表1　文献报道的92例嗜酸细胞性胃肠炎患者的临床资料

3　讨论

3.1发病机制目前，嗜酸细胞性胃肠炎的发病机制尚不清楚，有研究认为其很可能是发病机制不尽相同的一组疾病，包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎、嗜酸性小肠结肠炎及嗜酸性直肠炎[4]。本病发病高峰年龄为20～50岁[5]，文献报道的患者平均年龄为40.8岁，病变累及多部位。本组2例患者平均年龄为44.5岁，分别表现为胃部病变和结直肠病变。有很多学者认为嗜酸细胞性胃肠炎是由外源性或内源性过敏原引起的变态反应所致，文献报道的患者中近半数个人或其家族成员有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹等病史；部分患者因食用牛奶、蛋类、海鲜或磺胺类药物等而诱发本病。嗜酸细胞性胃肠炎患者中有50%～70%有过敏性疾病史[6]。本研结果显示，文献报道的嗜酸细胞性胃肠炎患者中有过敏性疾病或食物药物过敏史者仅占25.0%，我院收治的2例患者中有1例有海鲜类食物过敏史。有学者认为嗜酸细胞性胃肠炎属Ⅰ型变态反应，胃肠组织中肥大细胞通过Fc受体与食物抗原引起的IgE抗体结合后，再遇到相应的抗原，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、嗜酸性趋化因子(ECF)及缓激肽等物质，ECF可吸引嗜酸粒细胞，组胺则进一步加强其趋化性[7]；巨细胞病毒感染也被认为在本病发病过程中起重要作用[8-9]。

3.2分型根据嗜酸粒细胞在消化道壁内浸润程度可将嗜酸细胞性胃肠炎分为3型：(1)黏膜病变型：黏膜内大量嗜酸粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致机体失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等。(2)肌层病变型：以肌层浸润为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致肠腔狭窄及梗阻。(3)浆膜病变型：以浆膜浸润为主，浆膜增厚，可累及肠系膜淋巴结，有腹腔积液形成。由于嗜酸细胞性胃肠炎病变类型不同，其临床表现也呈多样性，缺乏特异性[10]。分型中以黏膜病变型最常见，患者主要表现为消化、吸收不良，常伴有腹痛、腹泻、胃肠出血、贫血、蛋白丢失性肠病和营养不良；肌层病变型较为少见，患者可表现为腹痛、腹泻、呕吐、幽门梗阻或胃排空障碍等；浆膜病变型较为罕见，患者可表现为嗜酸细胞性胸腹腔积液，积液中可见大量嗜酸粒细胞。本研究结果显示，文献报道的嗜酸细胞性胃肠炎患者中黏膜病变型占66.3%，肌层病变型及浆膜病变型分别占16.3%和17.4%；我院收治的2例患者分别为浆膜病变型和黏膜病变型。

3.3诊断外周血和骨髓中嗜酸粒细胞增多是诊断嗜酸细胞性胃肠炎的主要线索，患者嗜酸粒细胞分数可高达0.70[11]。本研究结果显示，文献报道的嗜酸细胞性胃肠炎患者中88.0%外周血嗜酸粒细胞分数增高，最高达0.65；但外周血嗜酸粒细胞的数量会随病情变化而出现变动，且与病情严重程度不相关。有研究表明，部分嗜酸细胞性胃肠炎患者IgE水平及红细胞沉降率会有所增加[12]；本组患者2红细胞沉降率增加至35 mm/h。内镜检查和病理检查仍是确诊本病的主要方法，但内镜下表现也缺乏特异性，可表现为正常或黏膜粗大、充血、溃疡或结节样改变。胃肠道黏膜组织活检有嗜酸粒细胞浸润(>20个/高倍视野)是诊断嗜酸细胞性胃肠炎的关键，内镜下多点活检(6点以上)可有效提高诊断率[3，13]。但总的来说，嗜酸细胞性胃肠炎的临床表现和内镜表现均缺乏特异性，且临床医师对此病认识还不够，无统一诊断标准，因此，该病诊断较为困难，极易造成漏诊或误诊。本组患者1因胃镜下活检未发现嗜酸粒细胞浸润而误诊为胃癌行手术治疗。目前临床上应用较为广泛的诊断标准是由Talley等[14]提出的，其内容如下：(1)进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征；(2)外周血嗜酸粒细胞增多；(3)组织学证实胃肠道嗜酸粒细胞增多或浸润。但要注意排除表现为嗜酸粒细胞浸润的其他胃肠道疾病，如寄生虫感染、恶性肿瘤、血管胶原病、药物过敏、炎症性肠病(IBD)等。因此，临床上遇到不能用常见疾病解释的胃肠道症状，且患者有过敏史、外周血嗜酸粒细胞升高时，要特别警惕嗜酸细胞性胃肠炎的可能。

3.3治疗由于嗜酸细胞性胃肠炎的病因及发病机制尚不清楚，因此亦无确切的治疗方法。目前普遍认为首先要使患者避免接触过敏原，停止使用可诱发嗜酸细胞性胃肠炎的食物或药物，应用剔除过敏食物的治疗方法被证明是有效的，个体化基础氨基酸饮食方案能显著改善患者的低蛋白血症、贫血等临床症状。糖皮质激素是治疗嗜酸细胞性胃肠炎的有效药物[15]，但不同病变类型嗜酸细胞性胃肠炎糖皮质激素治疗的具体用量和疗程尚无统一标准。Siewert等[16]建议使用口服糖皮质激素，剂量为20～40 mg/d，治疗8周后逐渐减量，可有效减轻糖皮质激素治疗的不良反应；约30%的患者停药后可复发，但再次给予糖皮质激素治疗仍有效。本研究结果显示，文献报道的患者中绝大多数服用糖皮质激素后症状明显缓解，但部分患者停药后复发，再次糖皮质激素治疗有效。IgE介导的免疫反应可能在嗜酸性细胞胃肠炎的发病中起重要作用，抗IgE治疗对部分患者有效[17]。此外，抗组胺剂、白三烯受体拮抗剂以及一些新的生物制剂也可起到一定作用，抗嗜酸粒细胞相关因子的特殊治疗包括嗜酸粒细胞黏附分子、活化趋化因子单克隆抗体等目前正在研究中，而针对嗜酸粒细胞特殊生物效应的某些单克隆抗体治疗药物可能会在嗜酸细胞性胃肠炎的治疗中发挥作用[18-19]。少数伴有消化道梗阻的嗜酸细胞性胃肠炎患者仍需考虑手术治疗，部分患者术后仍需采用糖皮质激素治疗。本研究结果显示，文献报道的92例嗜酸细胞性胃肠炎患者中有3例因不能解除的消化道梗阻而行手术治疗，患者1因高度怀疑溃疡恶变而行手术治疗，术后患者症状缓解，随访半年无复发。

由于本病临床特征和内镜下均缺乏特异性表现，且目前的诊断标准不统一，治疗主要依靠专家意见和临床经验，其病因、发病机制、诊断及治疗均需进一步研究，以不断提高该病的临床诊治水平。

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