老年抑郁症患者预后相关因素研究

杨开仁 姜小琴 毛福荣 胡伟明 郑利锋 郑芳

老年抑郁症患者预后相关因素研究

杨开仁 姜小琴 毛福荣 胡伟明 郑利锋 郑芳

目的探讨影响老年抑郁症患者预后的相关因素。方法收集住院或门诊就诊的87例老年抑郁症患者的一般资料，并进行生活事件量表（LES）、艾森克人格问卷（EPQ）、简易智力状态检查表（MMSE）和社会支持评定量表（SSRS）等因子评定，采用大体功能评定量表（GAS）评定老年抑郁症患者的预后疗效，并根据GAS分值分组，GAS≤60分视为预后差，作为研究组；GAS＞60分视为预后好，作为对照组。通过logistic回归分析，探讨影响老年抑郁症患者预后的相关因素。结果87例老年抑郁症患者中疗效差者占37.9%。两组患者在起病形式、治疗是否恰当、治疗依从性、合并慢性躯体疾病、负性生活事件值、对社会支持的利用度、EPQ的N维度分值及MMSE总分等因子方面的差异均有统计学意义（均P＜0.05），经多元logistic回归分析发现，影响老年抑郁症预后的主要因素为：治疗依从性、慢性躯体疾病、EPQ标准N维度分值、合并精神病症状及对支持的利用度。结论老年抑郁症患者的预后可能受精神病理学、神经心理学和家庭社会等多种因素的影响，应从多方位着手，降低复发率，提高生活质量。

老年抑郁症 预后 相关因素

【 Abstract】 ObjectiveTo identify the relevant factors for treatment outcomes in elderly depressive patients.MethodsThe clinical and laboratory data of 87 elderly patients with depression were collected.The patients were evaluated with life events scale(LES),Eysenck's personality questionnaire(EPQ),social support rating scale (SSRS)and mini-mental state examinatlon (MMSE).The treatment outcomes were assessed with global assessment scale(GAS);GAS≤60 was classified as poor outcomes and GSA＞60 as favorable outcomes.Logistic regression was used to identify the risk factors for poor outcomes.ResultsA-mong 87 patients 33 were classified as poor outcomes (37.9%)and 54 as favorable outcomes(62.1%).Multivariate analysis of stepwise regression revealed that poor compliance,underlying chronic diseases,N-scale of the EPQ,psychotic symptoms and poor social support were risk factors for poor outcomes. Conclusion Some psychopathological,neuropsychological,family and social problem are risk factors for poor outcome in elderly patients with depression and should be intervened accordingly.

随着老年人口不断增长，老年人的精神健康问题逐渐被人们重视。老年抑郁症是老年期常见的精神疾病之一，也是老年人自杀的主要原因[1]。Chen等[2]对我国老年抑郁症患病率的相关研究结果进行了分析，结果显示平均患病率为3.86%。以往观点认为老年抑郁症是一组预后良好的疾病，但近几年国内外研究发现，尽管采用多种药物和治疗措施进行治疗，但仅约1/3的患者恢复较好[3]，总体预后欠佳。笔者通过对治疗1年后不同疗效的老年抑郁症患者的相关因素进行分析，旨在为老年抑郁症患者的治疗、康复及预防保健提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2009-09—2012-11在我院门诊就诊及心身科住院的老年抑郁症患者共98例。病例入组结束时间为2011年9月，随访结束时间为2012年11月。随访结束后脱落11例，故实际完成87例，其中男40例，女47例。纳入标准：（1）符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中抑郁发作诊断标准[4]；（2）年龄≥60岁；（3）17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[5]评分≥17分。排除标准：（1）患有其他严重精神障碍和认知功能障碍者；（2）严重高血压、脑动脉硬化史，或患有其他脑部疾病及重大躯体疾病者；（3）使用精神活性物质者。以大体评定量表（GAS）[5]作为评估预后的指标并根据GAS分值分为两组，GAS≤60分视为预后差，作为研究组；GAS评分＞60分视为预后好，作为对照组。研究组男15例，女18例；年龄60～77岁，平均（66.2±3.6）岁，首发年龄（24.6±6.7）岁，平均住院次数（2.7±1.2）次，平均受教育年限为（7.7±2.9）年；对照组男25例，女29例，年龄60～79岁，平均（65.7±3.9）岁，首发年龄（25.3± 6.1）岁，平均住院次数（2.3±0.9）次，平均受教育年限（8.1±2.3）年，两组患者在性别、年龄及受教育年限等资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会同意，所有患者均知情同意。

1.2 方法 （1）GAS：评定总疗效；（2）自制“一般资料调查表”：包括人口学资料、病前适应状况、社会支持情况、发病年龄、发作次数、既往住院次数、总病程、家族史、是否合并精神病性症状、既往药物治疗情况；（3）自制“疾病及治疗情况调查表”；（4）生活事件量表（LES）[5]：评定本次抑郁症发病前1年内生活事件；（5）社会支持评定量表（SSRS）[6]：评定社会支持情况；（6）HAMD：评定抑郁症状的严重程度；（7）简易智力状态检查表（MMSE）[5]：评定认知功能。由2位精神科主治医师明确诊断。治疗前进行血常规、心电图、生化常规检查，行头颅MRI检查以排除脑器质性疾病。住院患者在入院1周内、门诊患者在门诊当天或72h内完成上述检查，量表评定均由2位主治医师评定，一致性检验Kappa值为0.81。进行电话或上门随访3～6个月，以减少脱落病例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以GAS评分为因变量，将差异有统计学意义的变量作为自变量行logistic回归分析。

2 结果

2.1 随访结果 所有患者随访期间有再住院史31例（35.6%），GAS评分≤60分33例（37.9%），GAS＞60分54例（62.1%）。

2.2 两组患者一般资料的比较 见表1。

由表1可见，两组患者在起病形式、是否伴精神病性症状、治疗是否恰当、患者的治疗依从性及是否合并慢性躯体疾病等因素方面的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 药物使用情况 研究组使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）12例，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）10例，联合用药11例，平均治疗时间（73.2±34.1）个月；对照组使用SSRIs 24例，SNRIs 16例，联合用药14例，平均治疗时间（69.1±31.7）个月。两组用药种类及平均治疗时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料的比较[例（%）]

2.4 两组患者LES比较 见表2。

表2 两组患者LES的比较（分）

由表2可见，两组患者负性生活事件数、工作学习问题、社交及其它问题的差异无统计学意义（P＞0.05），而负性生活事件值得分以及家庭有关问题的得分的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者SSRS的比较 见表3。

由表3可见，两组患者的社会支持总分和对支持的利用度的差异有统计学意义（P＜0.05），而客观支持分和主观支持分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者SSRS的比较（分）

2.6 两组患者EPQ评定比较 见表4。

表4 两组患者EPQ标准分比较（分）

由表4可见，两组患者EPQ标准分的P、E及L维度分值的差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究组的N维度分值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.7 两组MMSE总分比较 研究组MMSE总分为（25.3±1.7）分，低于对照组（27.1±1.3）分，差异有统计学意义（t=2.51，P＜0.05）。

2.8 logistic回归分析结果 以GAS评分为因变量，将差异有统计学意义的的变量作为自变量行logistic回归分析，在α=0.05水平上，共有治疗依从性、慢性躯体疾病、EPQ标准分N维度、合并精神病症状、对支持的利用度等5项因素进入回归方程，说明该5项因素是老年抑郁症患者的影响因素，详见表5。

表5 logistic回归分析结果

3 讨论

老年抑郁症泛指存在于老年期（≥60岁）这一特定人群的抑郁症，其确切定义目前尚无统一。本研究中，老年抑郁症是指60岁以上的原发性抑郁症，包括青年或成年期发病，老年期复发及60岁后首次发病的患者。本研究对老年抑郁症1年后的结局随访研究发现，37.9%的患者疗效不佳，与近几年的多数研究结果[7-10]基本相符。

老年人由于其特殊的年龄层次、社会心理因素，其临床表现与中、青年抑郁症患者相比有较大不同，因此正确的诊断和恰当的治疗显得尤为重要，早期治疗效果好，恢复率高，复发率较低[11]。本研究发现，治疗的恰当与否以及患者对治疗的依从性与预后有关。目前在临床上，老年抑郁症以抗抑郁药治疗为主，治疗剂量的不足易造成治疗不充分，使病情慢性化且易导致反复发作。然而，有研究认为，即使得到有效的抗抑郁剂治疗，老年抑郁症复发率及再发率仍较高[12-13]。因此，临床治疗需要考虑如何有效降低老年抑郁症的复发问题。

生活事件和社会支持对老年抑郁症的预后具有重要的作用。社会支持系统能有效改善患者的治疗依从性，进而改善疗效和预后。本研究发现，在负性生活事件发生数量方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组在负性事件值、家庭有关问题两个方面分值高于对照组，提示生活事件及家庭问题可能影响抑郁症患者的结局。当然，这些环境因素的致病作用可能与个体的“易感素质”有关[14]。另外，在社会支持方面，两组患者的主、客观支持分的差异无统计学意义（P＞0.05），但预后不良的老年抑郁症患者对社会支持的利用度明显低于对照组，提示这部分患者可能在利用有效的社会环境资源方面欠缺。因此，引导老年抑郁症患者善于发现和利用社会支持的积极作用缓解心理冲突显得尤为重要。

正常老化过程也常伴有人格特征的改变，老年抑郁症患者与正常老年人比有突出的回避和依赖人格特征[14]。本研究使用EPQ评定两组患者的个性特征，结果显示两组P、E、L维度分值的差异均无统计学意义（均P＞0.05），而研究组N分明显高于对照组，提示预后不良的老年抑郁症患者可能具有更为明显的焦虑、紧张、抑郁、低自信等不稳定的个性特质。有研究显示，EPQ的4个维度具有心理生理基础，如E维度与大脑皮层的唤醒水平有关，N维度与交感神经系统激活水平有关[15]。由此，笔者认为EPQ的N维度分值高可能是老年抑郁症预后不良的特质性标志而不是状态性标志，尤其由于EPQ的N分是反映交感神经系统激活水平功能的一项重要指标，因此推测长期预后不佳的老年抑郁症患者可能存在更为显著的脑功能异常，且这种异常可能与某种内源性成分有关。当然，EPQ的N维度分值高包括多种可能性，患者的精神症状、智力水平及不同的文化背景也会干扰对反馈信息的处理等，值得在今后的研究工作中进一步总结和探讨。

老年抑郁症患者由于精神活动受到严重抑制，思维联想困难，可出现不同程度的认知功能障碍。国外研究发现老年抑郁患者经常表现为精神活动迟缓，决断困难，社会交往不良，执行功能损害[16]。近年来，老年抑郁症患者脑部的生物学基础变化是目前研究的热点，已证实老年期抑郁症伴有认知功能变化，但缺乏客观的检查方法[17-18]。Kivela[19]对42例重症老年抑郁症患者的5年随访发现12%为可能痴呆。然而本研究由于两组MMSE均在正常值范围，故得出的结论尚有待于进一步扩大样本后予以证实，且确切的机理也有待于进一步澄清。

本研究通过多元回归分析发现，除患者本身对治疗的态度、躯体状况及个性因素外，对支持的利用度也是老年抑郁症预后重要的预测因子，因此帮助和培养老年抑郁症患者提高对社会和家庭有效资源的利用可能对抑郁症的预后起到积极的作用。

综上所述，老年抑郁症的预后可能与生物学易感因素及特定的心理社会因素有关。早识别、早诊断、早期接受科学系统的药物和心理治疗有助于患者的康复，必要时还需无抽搐电休克治疗等治疗措施并重。同时积极治疗其伴发的躯体疾病，加强社会支持，改善老年患者对生活事件的应对方式，有益于改善老年抑郁症患者的预后和预防复发。

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（本文编辑：严玮雯）

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本刊编辑部

Relevant factors for treatment outcomes in elderly depressive patients

Elderly depressive patients Prognosis Risk factor

2013-03-11）

浙江省医药卫生科学研究基金计划A类资助项目（2010KYA193）；衢州市科学技术局资助项目（20101066）

324000 衢州市第三医院心身科

姜小琴，E-mail:jxq0481@163.com