社区高血压患者用药现状分析

朱岫芳

高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，目前我国高血压的总患病人数约为2亿,估计到2025 年将升至3亿。针对这个庞大的患病群体，探讨如何合理用药，改善我国的血压低控制率等现象具有十分重要意义[1-3]。本调查分析了盐城市某社区高血压患者的用药现状，以期为高血压的药物治疗提供临床依据。

1　资料与方法

1.1 临床资料2011年2—8月对盐城市亭湖社区的健康卫生服务站和黄海卫生服务站的年度体检资料进行筛选，选取613例经医院确诊为原发性高血压且以口服给药途径治疗1年以上者。

1.2调查方法在从现有体检资料和社区慢病患者管理卡获取部分重要信息的基础上，调查人员在卫生服务站的配合下，进一步以问卷方式核实、完善患者用药情况及相关内容。

1.3调查内容调查内容参照本市统一的“社区高血压患者管理卡”的项目酌情增减调整而成。具体项目有患者性别、年龄、籍贯等基本情况，高血压患病时间、首诊医院、血压值、个人史等高血压患病情况，高血压并发症或合并症情况，生活自理能力、生活习惯、抽烟饮酒等生活方式情况，现用降压药名称与用量、所用药物来源、有无换药、曾用药等药物使用情况以及生活方式干预情况等。现用降压药名称与用量、并发症等信息是决定资料是否有效的关键，调查人员均对此特别关注以保证每一份资料的有效性。

1.4统计学方法以SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，两组间计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况613例高血压患者中男337例，女276例；61～70岁患者所占比例最高，为33.3%，详细资料见表1。

2.2用药情况613例患者中使用单片单方者119例(占19.4%)，采用联合用药者共494例(占80.6%，见表2)。16例含复方三联用药者中共9例为不合理用药，主要是加用了利尿药，与复方药片中的利尿剂属同类重复用药。传统复方制剂以单片使用〔232例，占37.9%(232/613)〕或在复方两联〔94例,占15.3(94/613)〕、复方三联中〔16例,占2.6%(16/613)〕使用，总使用率为55.8%(342/613)。613例患者涉及不同药物、不同组合的各种用药方案共计58种。

使用率位居前列的药物首先是传统复方制剂的复方硫酸双肼屈嗪片(常药降压片，168例)，占用药人数的27.41%(168/613)；其次是复方利血平氨苯碟啶片(北京降压0号，143例)，占用药人数的23.33%(143/613)；再次是钙通道阻滞剂硝苯地平(124例)，占用药人数的20.23%(124/613)。

表1　613例患者的性别与年龄分布(%)

表2　613例患者服药情况

注：单片单方指1种药片里只含1种药物成分，单片复方指1种药片里含2种以上药物成分，两单片两联指2种单一成分的药片联合使用，含复方两联指2个联合使用的药片中包含有由多种药物成分组成的单片，余以此类推

2.3并发症情况613例患者中发生相关并发症共374人次。其中，糖尿病102人次(27.3%)，冠心病97人次(25.9%)，高血脂95人次(25.4%)，脑血管与外周血管病变等共80人次(21.4%)。

采取单片单方治疗的119例患者中发生并发症74人次(62.2%)；采取联合用药方案的494例中发生并发症者300人次(60.7%)；单片单方和联合用药者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.086，P>0.05)。采取单片复方制剂的232例中发生并发症89人次(38.4%)；其余给药方案的381例中发生并发症285人次(74.8%)；单片复方制剂与其余给药方案者并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=26.916，P<0.05)。

3　讨论

本调查显示，高血压患者中61～70岁患者居多，女性患者居多；高血压患者采取联合用药者占80.6%，符合欧洲指南倡导的联合用药理念。联合用药方案中传统复方制剂的总使用率为55.8%，以复方硫酸双肼屈嗪片和复方利血平氨苯碟啶片使用率最高。传统复方降压药因其降压疗效可靠、不良反应少、单药使用治疗方案简单、用药次数少(维持量1次/d或1次/2～3 d)、价格低廉等因素，依然是许多社区患者购药的首选[4]。但近年来这类传统降压制剂在一些大中型医院中极少被使用[4]，本调查结果与之形成较大反差。分析原因主要由于新型降压药不断问世以及先前的欧洲指南一线、二线分类法的导向所致[5]。部分患者即使在大医院诊治后使用新型药，用完后通常会在社区药房或卫生服务站自行选购这些传统复方药。根据社区用药现状，基于如下方面的认识，笔者支持传统复方制剂至少目前应该保留的观点[6-7]。

3.1符合降压指南的新理念2009年欧洲高血压指南撰写委员会发表了对2007 ESC/ESH高血压指南的再评价(“再评价”)，坚持循证医学原则，不主张使用一线、二线的分类法，认为其缺乏科学性和实用性，无助于医生临床正确合理选药；认为原第一线的五大类与低剂量传统复方制剂等均可作为初始或维持用药，坚持首选某种药物的观念已经过时。“再评价”还强调降压效益主要来自降压本身，这是患者获益的根本因素，而非所选药物种类；每种药物均有其各自的适应证，患者适合的则是最好的[8-9]。《中国高血压防治指南2010》的重要更新内容之一是强调了单片固定复方制剂在高血压患者中的应用优势，而北京降压0号、复方降压片等传统的固定复方制剂正是三大类药物之一[6]。欧洲“再评价”和我国新指南都为重新审视传统复方制剂的地位和作用提供了理论依据。本调查结果显示单片复方制剂与其余给药方案者并发症发生率间有明显差异，可论证其价值；而近年国家“十五”重点攻关课题也证实了北京降压0号在心脑血管并发症防治方面的作用[10]。

3.2符合多靶点治疗的新理念近年研究证实，高血压是由多种原因、多种病理生理机制所致的复杂的异质性疾病或综合征，其防治与糖尿病、恶性肿瘤等大多数异质性的慢性病一样，故提出多靶点治疗的要求。本社区高血压患者使用的传统复方制剂将多个药物活性组分制成单一片剂或胶囊剂使用，各组分以最低有效剂量、最小不良反应或作用于中枢(如可乐定)或作用于外周神经末梢(如利血平)或直接作用于血管(如肼屈嗪)或降低血容量(如利尿剂)，分别从不同角度发挥出综合的多靶点治疗效应，从而协同调控促进血压下降达标。同时本社区高血压患者还采取了两单片两联(占21.4%)或三单片三联(占3.4%)的单片药联合用药方式，这也是多靶点治疗的重要方式[11]。此种以传统复方为优势的治疗方案迎合了多靶点治疗的理念。

3.3满足个体化治疗的需求不同个体高血压的发病机制之间可能有着明显差异，以同样药物治疗可产生不同的疗效或不良反应。本调查的613例高血压患者共使用了58种用药方案。早在20世纪60年代起临床即开始使用传统复方制剂，这类传统复方制剂以其特有的作用机制满足了个体化治疗的需求，给患者提供了更多的选择范围[10]。

3.4改善患者用药依从性患者用药依从性低是高血压治疗率和控制率低的主要因素之一，解决这个焦点问题将对我国心血管病的防治工作有重要影响[12]。使用复方制剂简化了治疗方案，具有服用方便的优点，避免了同时服用几种药的麻烦和混乱，这对患者长期坚持用药显得尤其重要；同时，复方制剂能减少因一次服用多种、每天服用很多药物给患者心理上带来的隐性的负面影响。本社区传统复方制剂的使用率之高可直接说明患者对复发制剂的依从性。本研究结果还表明，使用单片与多片联合用药者并发症发生率间无明显差异，而多片联合应用的复杂化可能也是影响患者用药依从性而降低总体疗效的重要因素；使用单片复方制剂与其余给药方案者并发症发生率间有明显差异，可进一步论证复方制剂简化用药程序的优越，提示使用单片复方制剂的患者依从性较好，血压控制效果好，并发症发生率下降。

3.5适应我国目前的国情我国不仅人口众多，高血压患者基数庞大，而且目前还存在着医疗基础设施不健全、卫生资源短缺以及分配不合理等现象。任何长期药物干预决策的实施都可能在卫生经济学上酿成瀑布式放大效应，因而，简、便、效、廉是卫生经济学对高血压临床决策的新要求，符合医改的基本目标，也符合我国国情[13-14]；再者，解决目前我国高血压“三高三低”问题需要大力发展社区医疗网点，对血压水平较高或总体心血管危险较高的患者如能及时进行联合治疗，尽可能使用单片复方制剂，则可简化患者降压方案调整过程，改善依从性和提高血压达标率，使患者能够直接转往社区随诊而减轻大医院的负担，有助于节约公共卫生资源并促进分配趋于合理，使常见病和慢性病的防治点真正落实在社区网点[15]；有助于社区医疗保健网点的发展完善，也为患者带来便利[8，16]。

4　结语

笔者调查了社区高血压患者的用药现状，并结合欧洲降压指南的新理念和我国国情的特点，多靶点治疗、个体化治疗以及改善患者用药依从性等需求，认为传统复方制剂目前应需保留，对由于教育、经济等因素而无法接受新型复方降压药的众多基层患者，传统复方更是联合用药、促进降压达标的理想选择[5]。传统复方制剂与现代复方制剂间并发症的发生率无明显差异，从已有的循证资料来看，现代复方制剂在降压同时保护心脑血管的作用较为明显，从长期的临床获益来说占有较大的优势，故对于合并亚临床器官损伤、肾病或糖尿病等危险因素的患者，应权衡考虑，优先选用循证医学证据较多的药物；对于经济承受能力较好的患者,建议首先考虑现代复方降压制剂[4-5]。

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