容量负荷对腹膜透析患者营养状况的影响研究

吕 晶，薛武军，尹爱萍，靳引红，李 昭，毋欣桐

腹膜透析(腹透)治疗过程中容量负荷增加现象较为常见，容量超负荷也是腹透患者退出或死亡的重要原因[1]，在很多腹透患者中，容量超负荷常伴有低蛋白血症[2]，而随着容量负荷的改善，营养状况随之被纠正。因此，越来越多的人开始关注容量超负荷与营养不良之间的关系。本研究观察了不同程度容量超负荷患者的尿量、超滤量、血压、血生化及营养不良发生率等指标，旨在进一步了解腹透患者容量超负荷与营养状况的关系，并探讨其可能的原因。

1　对象与方法

1.1研究对象为2010年1月—2012年1月在西安交通大学医学院第一附属医院腹透中心门诊进行腹透的患者。病例入选标准：透析超过3个月且坚持随访的腹透患者。排除标准：腹透未超过3个月的患者，不愿参加本研究的患者。符合上述标准的患者共177例，其中男96例，女81例；年龄10～86岁，平均(57.3±15.4)岁。原发病为慢性肾炎106例，糖尿病41例，高血压肾损害10例，慢性间质性肾炎8例，狼疮性肾炎7例，多囊肾4例，海绵肾1例。根据患者水肿程度分为4组：A组110例，无水肿；B组38例，轻度水肿(仅表现为眼睑或双侧踝部水肿)；C组22例，中度水肿(表现为双侧膝关节以下部位压陷性水肿)；D组7例，重度水肿(表现为全身水肿，低垂部位皮肤紧张发亮或伴胸腔积液、心力衰竭等)。

1.2方法检测并记录各组患者的体质量增加量、尿量、超滤量、血压、透析液平均浓度、24 h腹透液蛋白丢失量、血清清蛋白、血糖、C反应蛋白水平；采用主观全面营养评估(SGA)方法评价患者营养状况，分析不同容量负荷患者上述各指标间的差异。

1.3营养不良判定标准以SGA方法评价患者营养状况，A为营养良好，B为轻中度营养不良，C为重度营养不良，以B+C计算营养不良发生率。

2　结果

2.14组患者的一般资料及透析充分性比较4组患者的年龄、性别构成、尿素清除指数(Kt/V)及肾小球滤过率(GFR)差异均无统计学意义(P>0.05)；4组患者的透析时间间差异有统计学意义(P<0.05)，D组患者的透析时间较其他3组短，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.24组患者的尿量、超滤量、血压情况比较4组患者的体质量增加量、超滤量、液体总出量、收缩压水平间差异均有统计学意义(P<0.05)。其中D组的体质量增加量、超滤量及收缩压均高于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.01)；D组患者的液体总出量最多，高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.01)；4组患者的尿量及舒张压水平间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.34组患者的生化指标比较4组患者的血糖、血清清蛋白、血清C反应蛋白、24 h腹透液蛋白丢失量及透析液平均浓度间差异均有统计学意义(P<0.05)。其中D组患者的血糖、C反应蛋白及透析液平均浓度高于A、B、C组，清蛋白水平低于A、B、C组，24 h腹透液蛋白丢失量高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

2.44组患者营养不良发生率比较A、B、C、D组营养不良的发生率分别为4.6%(5/110)、15.8%(6/38)、45.5%(10/22)和85.7%(6/7)，差异有统计学意义(χ2=6.023，P=0.011)，其中D组营养不良发生率明显高于A、B、C组，差异均有统计学意义(χ2值分别为8.355、6.772和4.879，P<0.05)。

Table1Comparison of general information and adequacy of dialysis in different groups

组别例数年龄(岁)性别(男/女)透析时间(月)腹膜Kt/V残肾Kt/V总Kt/VGFR(ml/min)A组11053 6±16 762/4817 0±26 0△1 28±0 450 45±0 381 73±0 582 18±1 10B组3852 4±14 720/1813 3±17 8△1 28±0 560 38±0 311 69±0 451 80±0 55C组2253 1±13 810/1219 7±24 2△1 30±0 470 55±0 651 82±1 252 24±0 69D组751 0±16 04/3　8 9±10 9　　1 34±0 670 45±0 431 73±0 462 04±0 73F值1 0030 947∗3 2490 3111 3921 8761 608P值0 3910 8140 0400 8150 2410 1350 187

注：与D组比较，△P<0.05；*为χ2值；kt/V=尿素清除指数，GFR=肾小球滤过率

表2　4组患者的尿量、超滤量、血压及体质量变化的比较

注：与D组比较，△P<0.05

表3　4组患者的生化指标比较

注：与D组比较，△P<0.05

3　讨论

容量超负荷和营养不良是腹透患者常见的并发症，本研究中随着水肿程度加重，患者的体质量增加量明显上升，血压增加，说明这些患者的容量负荷加重。而容量负荷越重的患者血清清蛋白水平越低，营养不良的发生率越高。有资料显示，腹透液蛋白的丢失直接影响腹透患者血清清蛋白的水平[3-4]，本研究中，严重水肿患者由于腹透超滤量增加，导致蛋白经腹透液丢失增多，可能是低蛋白血症的原因之一。容量超负荷时胃肠道黏膜水肿，影响对蛋白的吸收。另外，容量超负荷的腹透患者高渗透析液的使用增加，由于高渗透析液中高浓度葡萄糖经腹膜吸收可能直接抑制食欲，加重营养不良的发生[5]。

C反应蛋白是反映慢性炎症状态的敏感而特异性指标[6]。容量超负荷使心血管事件的危险增加，一方面可以直接导致厌食和营养摄入减少[7]；另一方面，心血管系统疾病导致组织淤血、缺氧，促发机体产生炎性细胞因子，导致微炎症反应，使机体的分解代谢增强，营养不良的发生率明显增高[8]。本研究结果显示，容量负荷越重的患者，血压控制越不理想，炎性因子C反应蛋白水平越高，营养不良发生率明显高于无水肿患者。说明中重度水肿患者体内可能存在微炎症状态，导致分解代谢增强，使营养不良发生率增高。

本研究结果显示容量负荷最重的D组患者尿量并不是最少的，而超滤量却最多，虽然该组患者的液体总出量最多，但仍然是所有患者中水肿最严重的，体质量变化也最明显，说明这些患者水摄入过多。有学者认为，由于腹透能有效清除尿毒症患者的毒素，所以透析开始后患者食欲明显改善，于是有很多患者开始透析后饮食不节制，导致透析数月后血压增高、容量超负荷，甚至死亡或退出腹透[1，9]。这也是本研究中D组患者透析平均时间明显短于其他组的可能原因。说明刚开始透析的患者对透析知识掌握不足，对容量的自我管理能力差，因此，增强腹透患者的健康教育是改善患者容量负荷及营养状况，提高透析质量的保障[10]。

此外，本研究中重度水肿患者透析液的平均浓度最高，血糖水平也最高，这是因为这些患者为了减轻水肿，使用了大量的高渗透析液，导致血糖明显升高，可见通过使用高糖透析液来增加超滤量减轻容量的方法，可能加重糖代谢紊乱，使容量更加难以控制。因此，国内外有很多透析中心主张尽量避免使用高渗透析液，而是通过限制水盐摄入、控制容量负荷、降低血压来减轻水肿[11-14]。

综上所述，容量超负荷的腹透患者可能通过肠道黏膜水肿、心血管事件增加、腹透液蛋白丢失增多、激活炎症反应等多种机制导致营养不良。因此，控制容量负荷可能改善营养状况。本研究为横断面研究，具有一定局限性，而且未涉及腹膜转运功能的评估，不排除容量负荷较重患者为腹膜高转运功能的比例较高导致蛋白丢失增多，从而影响营养状况的可能。因此，还需要更多的前瞻性、随机分组，同时考虑到原发病、转运功能等因素的临床研究来观察减轻腹透患者容量负荷对营养状况的远期影响。

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6Stenv inkel P,Lindholm B.C- reactive protein in end- stage renal disease:are there reasons to measure it?[J].Blood Purification,2005,23(1):72-78.

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