自发性蛛网膜下腔出血继发癫痫发作的相关因素研究

李继华，杨 娜，崔永鹏，刘宝军，裴 斐

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)继发癫痫发作的患者预后差，死亡率高[1]。国内关于自发性SAH继发癫痫发作的相关因素报道不多。国外不同研究中，自发性SAH继发癫痫发作的危险因素各不相同。抗癫痫药物治疗的指征和时机亦存在争议[2-3]。本研究通过分析23例自发性SAH继发癫痫发作患者的发生率、临床特征、神经影像学特点等情况，探讨自发性SAH继发癫痫发作的相关因素，为抗癫痫药的应用时机和指征提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年1月—2012年9月在河北联合大学附属开滦总医院神经外科及神经内科住院的并经颅脑CT和(或)腰椎穿刺证实的自发性SAH患者158例，均符合自发性SAH诊断标准[4]，排除继发性SAH。其中继发癫痫发作患者23例(癫痫发作组)，男9例，女14例；未继发癫痫发作患者135例(无癫痫发作组)，男56例，女79例。自发性SAH继发癫痫发作的诊断标准为本次SAH发生后至少有1次癫痫发作，除外既往癫痫病史患者，除外代谢性及心脑血管性因素所致的非痫性发作。

1.2 方法

1.2.1 自发性SAH继发癫痫发作分类 按自发性SAH继发癫痫发作的时间将癫痫发作分为3种类型：出血后24 h内癫痫发作为首发癫痫；出血后24 h至2周间癫痫发作为早发癫痫；出血后2周后癫痫发作为晚发癫痫。根据国际抗癫痫联盟(ILAE)在1981年提出的癫痫发作分类标准[5]，对患者的癫痫发作类型进行分类：全面发作是指最初的癫痫发作累及两侧大脑半球的神经元；部分性发作是指最初的癫痫发作累及一侧大脑半球及一侧大脑半球的一组神经元；部分性发作继发全面性发作是指部分性发作基础上继发两侧大脑半球的神经元放电。

1.2.2 癫痫发作相关因素 回顾性分析自发性SAH患者的临床资料，包括性别构成，年龄，体质指数，吸烟、饮酒情况，高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死发生情况，格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)、Fisher评分和Hunt-Hess评分(HHS)。其中GCS 9～15分者为轻中度意识障碍，3～8分者为重度意识障碍；Fisher评分1～2分者为小量出血组，3～4分者为大量出血组；HHS 1～3分者为病情一般组，4～5分者为病情严重组。

2 结果

2.1 自发性SAH继发癫痫发作分类情况 23例自发性SAH继发癫痫发作患者的发生率为14.6%(23/158)。从发生SAH到癫痫发作时间为1～56 d，平均27 d。23例患者中首发癫痫6例(26.1%)，早发癫痫9例(39.1%)，晚发癫痫8例(34.8%)。癫痫发作类型分类：全面性发作7例(30.4%)，部分性发作13例(56.5%)，部分性发作继发全面性发作3例(13.1%)。

2.2 自发性SAH继发癫痫的单因素分析 对可能影响自发性SAH继发癫痫发作的12项相关因素进行单因素分析，结果发现：癫痫发作组性别构成，年龄，体质指数，吸烟率及高血压、糖尿病、冠心病、HHS 4～5分的发生率与无癫痫发作组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而饮酒率及脑梗死、GCS 3～8分、Fisher评分3～4分的发生率与无癫痫发作组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 自发性SAH继发癫痫多因素Logistic回归分析 以有无癫痫发作为因变量，以饮酒、脑梗死、GCS 3～8分、Fisher评分3～4分为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示Fisher评分3～4分、脑梗死依次进入回归方程(见表2、表3)。

表1 自发性SAH继发癫痫发作的相关因素单因素分析

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表评分，HHS=Hunt-Hess评分

表2 自发性SAH继发癫痫发作相关因素多因素非条件Logistic回归分析的变量及赋值情况

Table2 Multivariate unconditional Logistic regression analysis's variable and assignment situation of related factors of seizures after spontaneous subarachnoid hemorrhage

变量赋值癫痫发作否=0，是=1饮酒否=0，是=1脑梗死否=0，是=1GCS3～8分否=0，是=1Fisher评分3～4分否=0，是=1

表3 自发性SAH继发癫痫发作相关因素多因素非条件Logistic回归分析

Table3 Unconditional Logistic regression analysis of related factors of seizures after spontaneous subarachnoid hemorrhage

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CIFisher评分3～4分0 5760 2323 9970 0461 778(1 069，2 678)脑梗死1 1270 4456 1780 0123 124(1 221，7 184)

3 讨论

国内外关于自发性SAH继发癫痫发作的临床研究中，对于病例选择、纳入标准、随访时间、合并症诊断标准等均不相同，故而癫痫发作的发生率、危险因素等研究结果不尽相同。多数研究均基于回顾性病例分析研究，SAH继发癫痫发作的发生率为10%～26%[6-7]。本研究中，158例自发性SAH患者中23例继发癫痫发作，发生率为14.6%，与国内外其他研究结果大致相同[7]。而首发癫痫的比例为3.8%(6/158)，低于以往报道的发生率[8]，分析原因可能与不同研究选取的病例纳入及诊断标准等不同有关。

自发性SAH继发癫痫发作的病理生理机制尚不明确，有以下几种可能的学说：(1)大量血液进入蛛网膜下腔直接刺激大脑皮质或岛叶的神经元，合并急性颅内压增高，影响神经元的正常生理活动，从而导致首发癫痫[8-9]。(2)SAH后可引起严重的合并症，如局限性或弥漫性血管痉挛、再出血、脑水肿、低钠血症等，诱发早期癫痫发作[10]。(3)晚发癫痫可能是由于神经胶质细胞过度增生和脑膜炎后瘢痕形成所致[11]。早在1965年，CT问世之前，部分学者就报道过患者年龄<50岁，大脑中动脉瘤破裂出血，颅内血肿和后遗症与癫痫发作关系密切[12]。部分学者还研究发现，世界联邦神经外科协会评分(WFNS)越高，患者发生癫痫的可能性越大[13]。本研究发现，Fisher评分是预测自发性SAH继发癫痫发作的危险因素，即SAH出血量越大，发生癫痫的危险性越高。本研究中继发癫痫发作的患者均为行颅脑CT证实的SAH，多数患者为出血量多(血液层厚度多>1.0 cm)，出血涉及范围较大，其血液遍及蛛网膜下腔，甚至部分患者脑内、脑室、环池及基底池也有积血。可见Fisher评分是预测自发性SAH继发癫痫发作的独立危险因素。另外，继发癫痫发作组既往脑梗死发生率高于无癫痫发作组，说明脑梗死是自发性SAH继发癫痫发作的重要危险因素之一，说明脑梗死在癫痫发作方面起着重要作用。分析其原因可能与脑梗死后大脑储备功能下降，大脑皮质神经元细胞膜的稳定性下降有关。

自发性SAH继发癫痫发作的预后差，临床医生对于继发癫痫发作的患者应给予合理而有效的抗癫痫治疗。较高的Fisher评分和既往脑梗死史是自发性SAH继发癫痫发作的危险因素。据此判断，Fisher评分高及既往患有脑梗死的患者给予预防性抗癫痫药治疗可能会更好地改善预后。然而，癫痫预防用药时机、药物选择、计量及用药时间等治疗方案目前仍不明确，有待于进一步研究证实。

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