彩色多普勒超声在甲状腺乳头状（微）癌诊断中的应用

於赛珍

彩色多普勒超声在甲状腺乳头状（微）癌诊断中的应用

於赛珍

甲状腺癌中女性患者较多，其中乳头状癌占50%～80%，以30～40岁多见，有年轻化的趋势，可向颈部淋巴结转移，早期诊断后治疗10年存活率高达80%～90%。本文回顾分析我院收治的75例甲状腺癌患者，分析病灶的二维声像及彩色血流特点，旨在探讨甲状腺乳头状癌的特征性声像，尤其是乳头状微癌的特征性声像改变，以提高其早期诊断率及治愈率，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009-01—2011-11我院收治的甲状腺癌患者75例，男21例，女54例，年龄23～81岁，平均49岁。术前均接受高频彩色多普勒超声（简称高频彩超）检查，术后均经病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌及乳头状微癌。

1.2 方法 采用Philips HDI 5000 SonoCT、Philips Envisor、Philips HDII、Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪器，高频线阵探头，频率5～12MHz。检查前详细询问病史、临床症状及辅助检验结果，清理颈部附着物，取仰头平卧位，充分暴露颈部，行常规甲状腺双侧叶及峡部的多切面的连续及扇形扫查并左右对比，测量甲状腺的各径线大小，观察甲状腺形态、包膜及内部回声改变，甲状腺内结节的数目、位置及大小、形状、边缘、有无晕征、内部回声、后方有无声影及衰减等、有无钙化及钙化的分类，尤其避免遗漏甲状腺边缘外凸结节，并作详细记录及描述，应用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察病灶内部及周围血流分布情况，测量甲状腺上动脉血流速度、病变区最高流速及其血流阻力指数（RI）。病灶血流分级采用Alder半定量分为0～Ⅲ级：0级：肿瘤内部无血流信号；Ⅰ级：肿瘤内部可见1～2个点状或短棒状血流信号；Ⅱ级：肿瘤内可见3～4个点状血流信号或1条管壁较清晰的血流信号；Ⅲ级：肿瘤内可见多条彩色血流信号，呈网状或片状，或2条管壁清晰的血管。0级和1级定为少血供，2级和3级为高血供。钙化分4型：微钙化：多个强回声光点（＜0.1cm），呈簇状或散在分布，伴或不伴声影；内部粗钙化：结节内部＞0.1cm的强回声光斑，伴声影；周边钙化：环绕甲状腺结节周边的粗钙化，呈环形或弧形；孤立钙化斑：单个粗钙化，钙化斑周边未见甲状腺结节环绕。

2 结果

2.1 超声检查结果 75例患者（98个恶性结节）中癌灶位于右侧叶28例，左侧叶24例，双侧15例，峡部4例，峡部及右侧1例，峡部及左侧3例。其中滤泡型乳头状癌4例，乳头状癌伴鳞状细胞癌1例，并发于结节性甲状腺肿24例（4例为结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成），并发于慢性淋巴细胞性甲状腺炎7例、亚临床甲状腺功能减退2例、甲状腺功能减退1例。结节最大直径＞1cm（大结节）71个，结节最大直径≤1cm（小结节）小结节27个，结节大小0.3cm×0.2cm×0.2cm～7.2cm× 3.2cm×3.5cm。其中73个结节内可见钙化，51个结节微钙化，16个结节粗钙化，5个结节周边钙化，1个结节骨化（累及周边颈部组织，为最大结节、最大年龄患者），病理结果提示为乳头状癌伴鳞状细胞癌。伴中央区或及颈部淋巴结转移54例，其中1例侵及同侧喉返神经。一侧甲状腺癌术后10年以上复发2例，术后4年复发1例。CDFI显示少血供40个结节，高血供58个结节，PW测及频谱呈混合型，RI一般＞0.70。98个恶性结节中大、小结节钙化、微钙化及血流情况的分布见表1。

表1 98个恶性结节中大、小结节钙化、微钙化及血流情况的分布[个（%）]

2.2 典型病例声像图 见图1～7。

3 讨论

目前，甲状腺癌的发病率逐年提高，一方面是由于环境改变导致患病增加，另一方面是由于近年来高频彩超的迅速普及，使得检出率和诊断率明显提高。甲状腺乳头状癌及甲状腺乳头状微癌超声征象特点为：低回声实性结节、内回声不均，形态不规则，边缘不整齐、无包膜，绝大部分结节周边呈“小毛刺状”生长，微钙化，粗大迂曲的血流信号。

图1 低回声实质性光团，大小约1.8cm×1.2cm，边界尚清晰，CDFI显示肿块内血流信号丰富，呈高血供。

图2 低回声实质性光团，大小约1.5cm×0.8cm，边界不清，外形不规则，侵及甲状腺包膜及颈前组织，肿块内见簇状微钙化。

图3 与图2为同一患者，CDFI显示数支点条状血流信号进入

图4 CDFI：大结节内血流信号丰富、紊乱，PW：PSV 82.2cm/s，RI 0.76，显示典型的高速高阻血流。

图5 CDFI：大结节内显示爪状分布的高速、高阻典型血流

图6 低回声微小结节，大小约0.4cm×0.3cm，内呈高血供

图7 低回声微小结节，内见簇状微钙化

对于甲状腺乳头状癌及乳头状微癌的超声诊断，笔者体会如下：（1）尽管微钙化是其特征性改变，但不能滥用微钙化征象，需慎用，恶性结节中以粗糙不规则钙化和砂粒样钙化（砂粒体）更为常见，良性以点状和圆形钙化多见，胶质沉积多表现为细小强回声光点后方伴彗星尾征，仔细观察不难鉴别。（2）迂曲、粗大、紊乱的血流信号是其特征性改变之一，在大结节中更能体现。恶性结节的血流分布特点一般为结节内部和周边均丰富，而良性结节大多内部及周边均无血流、或周边血流丰富而内部少或无血流；良性结节的血流最高流速及RI不及乳头状癌，乳头状癌呈高速高阻的特征。（3）甲状腺乳头状癌局部转移较早，淋巴结转移多位于中央区及癌结节同侧颈部。文献报道，淋巴转移率约为83.3%～90.0%[1]。本组中54例（72.0%）患者术后病理结果提示发生淋巴结转移，与报道相近。但若超声检查发现中央区有肿大的淋巴结，须排除桥本氏甲状腺炎所致，转移的淋巴结内出现与甲状腺病灶相同的彩球征，可作为淋巴转移的特征性声像改变。

另外，甲状腺恶性结节常不单独存在于正常的甲状腺组织中，本组标本中34例患者并发于其他病变，而且大多数小结节与大结节共存。因此超声检查时应多切面连续重复扫查，尽量避免微小病灶及甲状腺边缘病灶的遗漏，尤其应避免甲状腺微癌的漏诊。文献报道，甲状腺乳头状微癌在结节性甲状腺肿和腺瘤中的发现率为4%～24%，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎中的发现率为0.5%～23.8%[2]。甲状腺乳头状微癌瘤体最大直径≤1cm，是甲状腺乳头状微癌的一个特殊亚型。本组患者小结节边界尚清晰，多呈低回声，无肿瘤的膨胀性生特点，浸润不明显，尤其需与甲状腺炎形成的小病灶鉴别，结节是否有球体感、周边有无毛刺状生长是其鉴别要点。

[1] Wade N,Duh Q Y,Sugino K,et al．Lympy node metastasis from 259 papillary thyoid microcarconoma:frequence pattern of occurrence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J]．Am Surg,2003,237:399-407．

[2] 李泉水,张家庭,邹霞,等．甲状腺微小癌超声显像特征的研究[J]．中国超声医学杂志,2009,25（10）:940-942

2012-10-23）

（本文编辑：欧阳卿）

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