盐酸戊乙奎醚对老年患者髋关节置换术围术期应激反应的影响

盛绚宇 陈珊 俞华芹 华汤锋

盐酸戊乙奎醚对老年患者髋关节置换术围术期应激反应的影响

盛绚宇 陈珊 俞华芹 华汤锋

近年来，人工全髋关节置换术已成为治疗髋关节严重疾患、解除关节疼痛、重建关节功能的常用方法之一[1]，接受髋关节置换术的患者大多为老年人，其脏器功能存在不同程度的减退，代偿能力下降，机体免疫力低下，术后更易出现各系统并发症，因而对老年患者的手术麻醉药物选择应更为慎重。与传统的抗胆碱药相比，盐酸戊乙奎醚作为新型的长效选择性抗胆碱药，对心血管功能干扰轻微，能持久抑制腺体分泌，并且具有中枢镇静和外周肌松协同作用以及改善微循环障碍的作用。因此，笔者将盐酸戊乙奎醚用于髋关节置换术，并通过检测血糖、乳酸和IL-6、IL-10、TNF-α的变化，观察其对围手术期应激反应的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-01—2012-06择期于全麻下行髋关节置换术的老年患者60例，男36例，女24例，年龄65～79岁，平均（71±4）岁；体重45～75kg，平均（56±3）kg；ASAⅠ或Ⅱ级。所有患者术前均无严重心肺疾病、肝肾功能不全、内分泌及神经系统疾病。按随机数字表法分为盐酸戊乙奎醚组(A组)和对照组(B组)，各30例。两组患者性别、年龄、体重、手术时间、失血量的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 入手术室后开放静脉通路，A组于术前10min颈内静脉注射盐酸戊乙奎醚0.05mg/kg；B组给予等容量0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg，经口气管插管后行机械通气。麻醉维持：持续静脉输注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4mg/（kg·h），吸入1%～2%七氟烷，间断静脉注射0.1 mg/kg顺式阿曲库铵维持肌松。分别于给药前（T0）、术毕（T1）、术后2h（T2）、8h（T3）、24h（T4）采集颈内静脉血标本5ml，GEM Premier 3000型血气分析仪（美国IL公司生产）进行静脉血气分析及血糖、乳酸检测，以3 500r/min转速离心10min后，留取上清液，-70℃保存。采用ELISA法测定IL-6、IL-10和TNF-α的水平。所有测量指标均需校正，以避免血液稀释造成的误差。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点的比较采用重复测量因素的方差分析。

2 结果

2.1 两组患者各时点血糖和乳酸浓度的比较 见表2。由表2可见，与T0时比较，两组患者T1～T4时的血糖和乳酸浓度均明显升高，且在T3时均达到峰值，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者T0时血糖、乳酸浓度的差异无统计学意义（P＞0.05），A组T1～T4时血糖和乳酸浓度均明显低于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者各时点血糖和乳酸浓度的比较（mmol/L）

2.2 两组患者各时点IL-6、IL-10、TNF-α水平的比较见表3。

表3 两组患者各时点IL-6、IL-10、TNF-α水平的比较（ng/L）

由表3可见，与T0时比较，两组患者T1～T4时的IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且在T3时达到峰值。两组患者T0时IL-6、IL-10、TNF-α水平的差异无统计学意义（P＞0.05）；A组T1～T4时IL-6、TNF-α水平均明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而IL-10水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

围手术期的各种刺激因素如手术创伤、麻醉刺激、应激反应等均可以破坏机体抗炎因子和促炎因子间的平衡,此时机体的交感-肾上腺系统可引发应激反应，患者体内肾上腺素、多巴胺、内啡肽等分泌增加，使机体的应激反应增强，引起多种促炎细胞因子释放，导致急性肺损伤，引发全身炎症反应综合征。姜丽华等[2]研究发现，盐酸戊乙奎醚可明显降低炎性介质TNF-α、IL-6的分泌，而IL-10主要通过减少单核细胞释放IL-1β、TNF-α和IL-6，使可溶性TNF-α受体增多，减少白细胞内皮黏附，抑制细胞间黏附因子的表达，减轻肺损伤[3-4]。Wang等[5]对雄性成年大鼠注射内毒素诱发急性肺损伤的实验中也发现，在注射内毒素前半小时静脉注射盐酸戊乙奎醚，可显著降低内毒素所诱发的炎性反应，抑制急性肺损伤的活化信号从而降低急性肺损伤的发病率。盐酸戊乙奎醚作为高选择性抗胆碱药，主要作用于M1和M3受体，保留了突触前膜M2受体负反馈调控乙酰胆碱合理的释放功能，通过整体调控神经-内分泌-免疫系统，促使应激反应时各系统恢复平衡，从而减轻了机体损伤[6]。同时盐酸戊乙奎醚还能阻滞烟碱型N-受体，使交感神经恢复常态，减少肾上腺素及去甲肾上腺素的释放，维持交感神经β下调免疫功能[7]。盐酸戊乙奎醚具有抑制腺体分泌、不增加患者心肌耗氧量、循环稳定等优点，更适合于老年人麻醉前用药。

近年研究表明[8]，对全麻老年患者潮气量和肺顺应性影响的研究中发现，盐酸戊乙奎醚可以明显减少气道黏液分泌，扩张支气管，减少肺不张的形成，而且对小气道远端的持续开放保持了肺泡扩张状态，避免了肺泡的反复扩张和萎陷，对肺表面活性物质的生成和活性也有促进作用。盐酸戊乙奎醚对急性肺损伤具有保护作用，与盐酸戊乙奎醚能抑制肺组织炎症反应有关[9]。本研究结果表明，两组患者IL-6和TNF-α水平在术后各时点均显著升高，且均在术后8h（T3）达到峰值,说明髋关节置换术围术期即发生细胞因子的瀑布式级联放大反应，从而使循环中TNF-α和IL-6水平显著增高，两组患者T1～T4时A组血糖、乳酸浓度和IL-6、TNF-α水平均明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示盐酸戊乙奎醚可降低术后2、8、24h的IL-6、TNF-α水平，使机体发生应激反应时调控了免疫系统平衡，从而减轻了机体损伤。同时，两组各时点IL-10水平明显差异，提示盐酸戊乙奎醚在拮抗致炎因子的同时维持机体内在抗炎机制，从而更好地维持炎性反应与抗炎反应平衡。

综上所述，盐酸戊乙奎醚通过影响胆碱能抗炎通路在蛋白质水平抑制免疫细胞合成TNF-α、IL-6等炎性因子，从而对机体产生保护作用，是老年患者的理想术前用药。

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2013-03-13）

（本文编辑：严玮雯）

311201 杭州市萧山区中医院麻醉科

盛绚宇,E-mail：shengxy355@yahoo.cn