腹腔镜治疗盆腔脓肿51例

周红儿 潘珊珊 余怀英 孙素芳

腹腔镜治疗盆腔脓肿51例

周红儿 潘珊珊 余怀英 孙素芳

盆腔炎症性疾病（PID）是妇科常见急腹症之一，严重感染累及输卵管和卵巢时可引起输卵管脓肿，输卵管-卵巢脓肿或盆腔脓肿。盆腔脓肿急性期可引起腹膜炎、败血症、感染性休克甚至危及生命，远期则可能出现盆腔粘连、输卵管阻塞导致不孕、异位妊娠、慢性腹痛、PID反复发作等。2008-04—2011-12我院共收治盆腔脓肿51例，现将诊治体会报道如下，旨在为临床医师提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 51例患者，年龄19～48（39.6±4.8）岁。均有性生活史，有多个性伴侣（或其性伴侣有多个性伙伴）者16例。已生育29例，有性病史9例，有宫外孕史7例。51例患者均有下腹痛、发热、阴道分泌物增多。查体时均有明显宫颈举触痛，子宫大小正常，有压痛，附件区可触及大小不等边界不清的包块，压痛明显，血常规提示WBC增高，B超提示附件区有包块。术中发现盆腔组织明显充血、水肿、粘连、组织表面有脓苔、分离粘连或脓腔破裂后有脓液流出。CA125增高42例（45～635U/ ml）。术前诊断盆腔脓肿39例，6例误诊为阑尾脓肿急诊手术时发现盆腔脓肿转妇科，3例误诊为卵巢肿瘤合并感染，1例误诊卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。

51例患者中，18例盆腔脓肿在抗生素治疗3d内行腹腔镜手术治疗的为治疗组，17例盆腔脓肿在治疗3～7d后行腹腔镜手术治疗的为对照组1，16例盆腔脓肿在抗生素治疗3～7d后行开腹手术治疗的为对照组2。1.2 诊断标准 根据2008年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组发布的PID诊治规范[1]：PID的诊断标准为子宫、附件压痛或宫颈举触痛；体温＞38.3℃，宫颈或阴道脓性分泌物，实验室证实有宫颈淋球菌或沙眼衣原体感染存在；红细胞沉降率加快，CRP水平升高；阴道彩超或MRI检查示输卵管壁增厚，管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。我们以具备上述条件且在腹腔镜下明确的盆腔脓肿(腹腔镜诊断最低标准必须包括3个征象：输卵管浆膜明显充血，输卵管管壁水肿及存在炎性渗出物)作为诊断标准。

1.3 治疗方法 治疗组术前3d头孢曲松钠（上海罗氏制药生产）2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/d;甲硝唑（四川科伦药业生产）0.5g，静脉滴注，2次/d。对照组1术前7d输入抗生素同治疗组。治疗组、对照组1这两组手术均采用全身麻醉下腹腔镜下手术。术中仔细分离盆腔粘连、切开脓腔、吸取脓液、清除脓苔、切除脓肿。根据患者的生育要求及年龄行一侧输卵管切除术治疗组、对照组1分别为10例、8例；行双侧输卵管切除术分别为5例、5例；行一侧附件切除术3例、3例；行切开引流0例、1例。对照组2输入抗生素同治疗组，均采用腰硬联合麻醉下经腹手术，根据患者的生育要求及年龄行一侧输卵管切除术8例，行双侧输卵管切除术5例，行一侧附件切除术3例。所有患者术中均取脓液行细菌培养及药敏试验，均予0.9%氯化钠溶液彻底冲洗，再予甲硝唑液冲洗，术中放入石家庄市瑞诺生物材料有限公司生产聚乳酸防粘连凝胶2ml预防粘连。术后均放置腹腔引流管1根。

1.4 治愈标准 治疗后临床症状及体征均消失、体温及血WBC均恢复到正常指标，B超包块消失。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用方差分析。

2 结果

2.1 术中、术后情况 治疗组与对照组1均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。在行腹腔镜治疗的两组患者中发现：病程＜3d的患者腹腔镜下表现主要以炎性渗出、腹膜粘连为主，输卵管形态大多保持正常。对照组1（病程＞7d的患者）腹腔镜下输卵管损害明显，脓肿壁厚，粘连较剧，难以恢复正常形态。对照组2术中情况基本同对照组1。3组患者均无术中、术后并发症。

2.2 3组患者手术时间、术中出血量、住院时间、抗生素应用时间、住院费用比较 见表1。

由表1可见，与对照组1、2比较，治疗组手术时间、住院时间、应用抗生素时间短，术中出血量少，住院费用低（均P＜0.05）。

2.3 随访结果 术后随访6个月，治疗组术后随访18例，随访6个月无一例复发。对照组1随访17例，包裹性积液1例。对照组2随访15例，随访6个月复发1例，1例术后腹痛、腰酸继续存在，复查CA125继续升高，术后1个月复查B超附件处仍有包块，在外院再次剖腹探查，诊断为卵巢癌。

表1 3组患者手术时间、术中出血量、住院时间、抗生素应用时间、住院费用比较

3 讨论

3.1 盆腔脓肿治疗 盆腔脓肿的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗可选用广谱抗生素与抗厌氧菌药物联合应用，使部分患者避免了手术，但有部分仍需要手术治疗。手术治疗指征[2]：（1）药物治疗无效：盆腔脓肿经过48～72h的治疗，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大；（2）脓肿持续存在，以免日后继续发作；（3）脓肿破裂，患者有中毒性休克表现应及时手术。

3.2 腹腔镜手术治疗盆腔脓肿优点 本文显示腹腔镜治疗盆腔脓肿在手术时间、术中出血、住院时间、抗生素使用时间、住院费用等方面，与开腹手术相比均有统计学差异，优势明显，与黄珍珍[3]报道一致。腹腔镜手术曾被列为盆腔脓肿的禁忌证，其理由是头低脚高的体位及手术操作、术中冲洗均会引起炎症扩散。实践证明腹腔镜手术结合抗生素的应用是合理有效的。但目前大多数学者认为腹腔镜治疗盆腔炎具有以下优点：（1）镜下分离粘连及去除坏死组织较完全。可使盆腔内的坏死组织及脓液得到彻底的清除和引流。（2）术中大量0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔及膈下区域可洗净脓液，减少毒素的吸收和纤维蛋白的渗出。（3）术后直接在腹腔内注入甲硝唑溶液，可大大提高盆腔药物有效浓度，直接杀灭大量致病菌，有效预防脓肿再复查，尤其对有生育要求者可最大限度减少盆腔粘连，增加今后受孕机会。（4）腹腔镜手术具有腹壁切口小、手术干扰少、术中失血少、治疗更彻底有效且切口感染较少发生等优点。因此，近年来已有学者将腹腔镜手术作为诊治盆腔炎的金标准[4]。

3.3 腹腔镜治疗盆腔脓肿的适宜手术时间选择 本文显示治疗组在手术时间、术中出血、住院时间、抗生素使用时间、住院费用等方面，与对照组1、对照组2相比均有统计学差异。笔者发现：病程＜3d的患者腹腔镜下表现主要以炎性渗出、腹膜粘连为主，输卵管形态大多保持正常。病程＞7d的患者主要以厚壁脓肿为主，输卵管损害明显，因此笔者认为：根据炎症的卡他渗出、化脓、粘连及脓肿形成的病理特点，一旦考虑盆腔脓肿，以在3d内炎症卡他期进行急症腹腔手术为宜，这与余晓等[5]报道的一致。腹腔镜下早期分离粘连，充分冲洗清理盆腔和灌注消炎药后进行引流，不仅操作相对简单，术时短、出血少，能将盆腔内积脓吸尽，促进炎症消退，而且可以明显改善和恢复输卵管的功能。尤其对未生育者更应在发病早期进行腹腔镜手术治疗以提高术后的再生育机会[5]，但术前需静脉注射抗生素2h以上，待血药浓度达到适当水平后再行手术。

近年来腹腔镜治疗盆腔脓肿的安全性和可靠性越来越受到临床医生的关注。腹腔镜具有微创，术中出血少，术野清晰，分离粘连和清洗脓苔彻底，术后恢复快等优点。若腹腔镜操作技术熟练，在腹腔镜下诊治盆腔脓肿是安全有效的，手术时机以使用广谱抗生素后3d为宜。

[1] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组．盆腔炎症性疾病诊治规范(草案)[S]．中华妇产科杂志,2008,43(7):556-558．

[2] 乐杰．妇产科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社,2008:251．

[3] 黄珍珍．腹腔镜治疗盆腔脓肿临床效果分析[J]．中国计划生育学杂志,2010,12(183):743-774．

[4] 李光仪．实用妇科腹腔镜手术学[M]．6版．北京:人民卫生出版社,2006: 140-149．

[5] 余晓,德学,叶玲荣．腹腔镜治疗盆腔脓肿手术时机探讨[J]．中国内镜杂志,2007,13(10):1103-1106．

2012-09-04）

（本文编辑：沈昱平）

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