超声引导下微创负压吸引法在抽吸乳房隆胸材料中的应用

李颖如 童芸 陶肖樱 陈静婉

超声引导下微创负压吸引法在抽吸乳房隆胸材料中的应用

李颖如 童芸 陶肖樱 陈静婉

聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogel，PAHG）作为一种软组织充填材料曾用于注射隆胸，因其操作简单，无手术切口，痛苦小，被众多爱美者所接受。但因其对人体具有神经毒性及可能的生殖毒性、致癌性，而且在临床上许多患者术后出现局部肿块、疼痛、注射物移位、乳房形态改变等并发症，故现已被叫停。今天，对于已植入PAHG的患者，如何在最大限度取出PAHG的同时不在乳房表面留下瘢痕或仅留下可以接受的瘢痕，是临床医生面临的新课题。随着超声介入技术的发展，其在治疗方面的应用也越来越广泛。观察PAHG注射隆胸术后乳房的填充材料以超声或MRI为佳[1]。我院2010-05—2012-06在超声引导下对10例共20只乳房注射隆胸材料（PAHG）行微创负压吸引取出术，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组10例均为女性，年龄24～52岁，平均39.2岁。注射PAHG术后时间为38～67个月，平均43.3个月。其中2例左乳房内的PAHG因发生感染，行取出术前使用抗生素3d。取出PAHG原因有：（1）疼痛不适2例；（2）炎症2例；（3）双侧不对称1例；（4）乳房变形1例；（5）心理恐惧4例。本组患者术前做B超检查了解PAHG注射的层次和分布范围，PAHG呈团块状位于乳房后间隙或乳腺腺体内，创腔无明显分隔者或分隔少于2条（图1、2）；排除PAHG团块游走、多处分散或创腔分割多于2条者。

1.2 手术方法 使用ACUSON-512彩超仪，探头频率5～11MHz。患者平卧位，手臂上举，常规消毒铺巾，消毒探头。超声检查选择切口位置，尽量选择乳房上皱襞与腋中线交界处切开，皮肤切口长约8mm，超声实时引导下准确穿刺置入直径8mmTrocar（图3），退出针芯，连接负压吸引器，吸出部分PAHG，停止负压状态，经Trocar置入小儿导尿管，超声实时引导将导尿管置入创腔合适部位（有分隔者引导Trocar刺破分隔部分），注入0.9%氯化钠溶液，使其与PAHG充分混合，稀释后负压吸出（图4），如此反复冲洗直至冲洗液清亮（一侧乳腺需用0.9%氯化钠溶液1 000ml）。超声实时观察液体流向，保证抽吸完全。术后缝合切口，无需放置引流管；双侧乳腺加压包扎24～48h，口服抗生素3d，7d后拆线。

2 结果

本组患者超声检查所见PAHG均完全取出（图5），术后乳房内未触及包块，无继发感染、引流不畅和术后出血等并发症。术后3～6个月超声复查，除2个乳房外下象限见少量PAHG残留、1只乳腺腺体内见低回声结节外，其余乳房无超声可见的PAHG残留。术后切口瘢痕小，隐藏于轮廓线内，双侧乳房外形基本对称，但明显扁平，患者对术后美容效果满意。

图4 抽吸过程超声图像

图5 术后超声图像

图1 术前超声图像

图2 术前超声显示创腔分隔

图3 Trocar进针过程

3 讨论

小切口抽吸术是一种效果非常理想、术后并发症少的注射式隆胸材料取出方法。PAHG是一种凝胶状的化学聚合有机物，为均质无色透明的胶状物质，成分中95%是水，5%是PAHG。PAHG是丙烯酰胺的聚合体，理论上PAHG没有毒性，但丙烯酰胺单体有细胞和神经毒性，近年来亦有些文献报道PAHG注射隆乳后发生了乳腺癌[2-3]，虽然没有直接证据证明PAHG会导致乳腺癌的发生，但却有研究报道PAHG能抑制人纤维母细胞的生长并促进其凋亡，改变细胞的大小、颗粒等物理性状，而且它能上调原癌基因c-Myc mRNA的表达[4]。所以，取出PAHG是治疗其注射填充术后并发症的根本方法[5]。由于PAHG具有流动性且流向部位无规律，单凭手感很难判断其准确位置，故手术取净十分困难[6]。超声扩展成像技术可动态观察PAHG所在的位置，具有直观、准确、安全及患者易于接受的特点，可引导手术医师准确施行抽吸术，较传统盲目抽吸法更为彻底，并可随访了解术后恢复情况[7]。

PAHG与正常组织存在介质差，因此，超声能清晰地显示PAHG在组织中的分布，从而确定PAHG引起的组织结构改变，如PAHG周边组织的肉芽肿及组织透明样变，影像表现为乳腺后及胸大肌或皮下组织增厚及边界不清[8]。在取出PAHG的术前检查、术后复查方面均有很大的应用价值。

既往取PAHG大多采用乳晕切口[9]，该切口相对较大；且采用盲目穿刺的方法，但PAHG为糊状半流体物质，难以从Trocar中流出，无法判断Trocar是否已置入假体腔。近年来有学者利用腹腔镜取PAHG，提高了取出率，但该法需在乳房外下皱襞及内侧乳晕区作两处切口，创腔内需注入CO2气体；并需静脉复合麻醉，术后放置引流管3d，患者需要承担麻醉意外的风险，又需住院治疗，费用也相对增加[10]。而超声引导下微创负压吸引法行PAHG取出术，由于有超声引导，能保证Trocar准确置入，并可实时观察导尿管的置入方向，同时可以引导Trocar刺破部分分隔（创腔分隔少于2条），确保创腔每个部位得到冲洗；并可在超声监测下确保抽吸完全，防止PAHG残留。所以术后一般无需放置引流管，一般情况下可以在门诊进行，减少了患者的不便和痛苦。此外，PAHG注射隆胸术后出现并发症的患者常有较严重的心理负担，强烈要求取出PAHG，迫切需要了解手术后是否有残留物以及残留量的多少，术后乳房形态改变等情况。超声定位引导与动态监测可使术者结合临床表现客观预测手术所能达到的效果和组织的损伤程度，向患者做出合理的解释，使患者更容易接受手术结果。

采用超声引导下微创负压吸引法抽吸PAHG时，应注意选择填充物包膜较完整且大部分位于乳腺后间隙的患者，术中需要用大量的0.9%氯化钠溶液反复冲洗，抽吸结束前应随时超声检查确保抽吸完全，缝合前清洗切口周围组织，术后需加压包扎24～48h以防止血肿的发生（本组患者均未发生）。

[1] 彭东红,刘立刚,李肃,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的临床表现及对影像诊断的影响[J]．中华医学美学美容杂志,2005,11(3):133-136．

[2] 武勇进,刘立刚,邙建波,等．行注射隆乳后合并乳癌一例[J]．中华整形外科杂志,2003,19(4):312-312．

[3] 王慕,王晓阳,侯晓冬,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射后伴发乳房恶性肿瘤2例报道[J]．中国组织工程研究与临床康复,2010,14(8):1488-1490．

[4] Xi T F,Fan C X,Feng X M,et al．Cytotoxicity and altered c-myc gene expression by medical polyacrylamide hydrogel[J]．JBiomed Mater Res A,2006,78(2):283-290．

[5] 陈辉,李群,段云友,等．超声定位引导下注射隆乳充填物抽吸术[J]．中国美容医学,2004,13(5):556-557．

[6] 孙艳花,宋建明,温文,等．注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后的乳腺病变[J]．中国组织工程研究与临床康复,2011,25(15):4623-4626．

[7] 陈华龄,马文熙．注射式隆乳术后水凝胶取出术式选择[J]．中国美容医学,2007,16(6):838-840．

[8] 刘那琳,吕玲,曹晓英．聚丙烯酰胺水凝胶注射术后并发症的B超观察[J]．中国美容医学,2002,11(6):566．

[9] 孙家明,张勇,王介聪,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳取除术157例分析[J]．中华医学美学美容杂志,2009,15(2):88-91．

[10] 朱大江,周志升,郭钊轩,等．腔镜手术取乳房注射隆胸材料聚丙烯酰胺水凝胶[J]．中国美容医学杂志,2012,21(3):365-367．

（本文编辑：沈叔洪）

《浙江医学》对计量单位的要求

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本刊编辑部

2013-03-14）

321000 金华市中心医院超声科（李颖如、陶肖樱、陈静婉），整形美容科（童芸）