不同时机肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的效果分析

金忠海

不同时机肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的效果分析

金忠海

重症急性胰腺炎（SAP）常继发感染、全身性炎性反应综合征、多器官衰竭等严重并发症，预后凶险，病死率高。这与SAP引起机体高代谢、营养不良和肠道功能衰竭密切相关[1]。营养支持目前是公认的治疗SAP的重要手段，对其转归具有十分重要的意义[2]。肠内营养（EN）因其对肠道功能的保护作用,基本不加重胰腺分泌,减少并发症发生率及病死率,且费用少,故成为治疗SAP的重要手段。目前对SAP患者EN的开始时机尚无定论，我们比较了不同时机EN在SAP中的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006-12—2010-12我院消化内科收治的SAP患者，诊断均符合2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南》[3]，即急性胰腺炎伴有脏器功能障碍和（或）出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者。急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥8分，Balthazar CT分级≥Ⅱ级，且宜内科保守治疗。最终入选的患者51例，男37例，女14例，年龄32～71（48.7±13.6）岁。其中胆源性胰腺炎35例[均未经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗]，有暴饮暴食史6例，饮酒史6例，无明显诱因者4例。按就诊单双号分为早期EN组（观察组）26例和阶段性营养组（对照组）25例。观察组男19例，女7例，年龄32～70（47.2±14.5）岁。胆源性胰腺炎18例，有暴饮暴食史3例，饮酒史3例，无明显诱因者2例；对照组男18例，女7例，年龄33～71（48.5±13.2）岁。胆源性胰腺炎17例，有暴饮暴食史3例，饮酒史3例，无明显诱因者2例。两组患者性别、年龄、病因比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均行体液复苏、器官功能支持和维护、抑制胰腺外分泌等综合治疗。观察组患者入院后48h内在胃镜引导下将复尔凯螺旋型鼻肠营养管（中国无锡，纽迪希亚制药有限公司，10号）置入空肠（Treitz韧带下方30cm的空肠内，并经腹部立位X线平片证实）行EN，营养制剂选择肠内营养混悬液（商品名：百普力，中国无锡，纽迪希亚制药有限公司）。置管当日以微温500ml 5%葡萄糖盐水，用以肠道适应及刺激肠道运动,如无不适，从第2天开始量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高逐步过渡到要素营养制剂（百普力），输液泵控制滴速。对不能移动、卧床或意识改变的患者可将患者头侧床面抬高20°～30°，以减少反流和吸入可能。在肠道输入的第一个24h应该每2～3h抽一次鼻胃管，若抽出的营养液超过100ml时应暂时减少或停止输入，同时注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状、体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖及肾功能、白蛋白水平，调整EN的剂量。对照组：采用阶段性营养支持治疗，即在入院72h后给予全胃肠外营养（TPN），待腹痛、腹胀缓解，血淀粉酶正常后（约入院7～10d）逐渐增加EN的量并减少TPN量直至完全过渡到EN。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后的各项临床指标、生化指标及APACHⅡ评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较 两组各有1例死于多脏器功能衰竭，两组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中TPN阶段需要7～10d，TPN+EN需要5～7d，完全EN需要10～15d。然而，观察组空肠营养管留置时间约为20d左右。两组患者治疗前后临床指标的比较见表1。

由表1可见，观察组并发症、感染率、肛门排气时间、住院时间及费用均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组腹胀缓解时间差异无统计学意义（P＞0.05）；此外，观察组腹部体征未见加重，患者无特殊不适，均能很好耐受。

2.2 两组生化指标及APACHⅡ评分比较 见表2。

表1 两组患者治疗前后临床指标的比较

表2 两组生化指标及APACHⅡ评分比较

由表2可见，营养支持前两组APACHⅡ评分和各项生化指标均无统计学差异（均P＞0.05）。营养支持2周后,两组APACHEⅡ评分、血WBC较治疗前明显降低（均P＜0.01）；血清白蛋白及血钙水平较营养支持前均明显升高（均P＜0.01），血淀粉酶、血糖明显降低（均P＜0.01）。营养支持后2周上述指标两组间比较均无统计学差异（均P＞0.05），观察组血WBC明显低于对照组（P＜0.01）。

3 讨论

SAP患者通常处于高代谢、高消耗状态，需要长时间的治疗，若不能及时提供合理的营养治疗，可进一步使并发症增多，病死率增高。因此，营养支持是治疗SAP的重要措施之一。

既往将TPN作为SAP营养治疗的标准模式[4]。然而，长期使用TPN可导致肠黏膜萎缩,肠道屏障功能受损,促使细菌移位，且具有费用高和并发症多（导管感染、高血糖等）等缺点[5]。EN则可以比较有效地避免这些缺点，随着对肠道屏障功能及胰腺炎“二次打击”学说认识的深入，EN尤其早期EN越来越受到关注。在临床上，空肠EN可避免头相、胃相和十二指肠相的胰腺外分泌刺激[6]，减少胰腺的外分泌，有利于控制病情，并能保持胰腺（相对）静止，以利修复。Winter等[7]研究发现，胰腺炎患者行空肠EN时，胰蛋白酶和脂肪酶明显降低，说明空肠EN对病变胰腺的刺激作用不明显。

在EN膳食的选择上，半要素饮食含蛋白质寡肽和中链脂肪酸,在消化酶缺乏的情况下更易吸收,更能促进SAP患者营养状态的恢复。百普力是一种以短肽链乳清蛋白，植物油，中链甘油三酯和麦芽糖胡精为基本成分的液体管饲要素膳。要素膳能更有效地减少胰腺分泌，并使胰腺处于休息状态。无论要素膳是经口摄入、灌注十二指肠或空肠，其对胰腺的刺激明显弱于同水平标准膳的喂养。以往研究显示，要素膳主要通过以下3条途径减少胰腺分泌：（1）要素膳中的游离氨基酸避免了完整蛋白质对胰腺分泌的强烈刺激；（2）要素膳因脂肪含量低，避免了长链脂肪酸或单甘油酯类对胰腺分泌的刺激；（3）要素膳还较少刺激胃酸分泌，使对胰腺分泌的刺激进一步减少[8]。

综上所述，随着对EN基础和临床研究的深入，早期EN已经成为SAP救治的趋势。对于EN开始时机的选择，目前尚有争论。本研究发现TPN向EN过渡往往需要2～3周不等，而借助胃镜将鼻肠管送至空肠，72h之内使用要素膳进行空肠EN支持治疗，患者临床表现及辅助检查结果无明显加重，胰腺炎症无“反跳”现象，表明对SAP患者行早期EN支持治疗,具有能维持SAP患者的肠道屏障功能、减少肠道细菌移位、降低感染内毒素吸收的发生率和病死率和患者耐受性好、能缩短患者住院时间、减少住院费用等优点。SAP患者早期EN是切实可行的，但是应该注意观察患者的临床症状和体征，如发生不耐受应停用。此外，营养支持对治疗SAP固然重要，然而，SAP患者要注意个体化综合治疗方法，不能片面一味强调营养支持。

[1] 杜鹏,蔡东联．急性重症胰腺炎与肠内营养[J]．胰腺病学,2002,2(2): 110-112．

[2] 李维勤,李宁,黎介寿．症急性胰腺炎患者的营养支持[J]．肝胆外科杂志,2003,11(1):8-9．

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南[J]．中华外科杂志,2007,45(11):727-729．

[4] Abon-Assi S,O'Keefe S J．Nutrition support during acute pancreatitis[J]．Nutrition,2002,18(7):938-945．

[5] Hegazi R A,O'Keefe S J．Nutritional immuncanoduhtion of acutepancreatitis[J]．Curr Gastznenteml Rep,2007,9(2):99-106．

[6] Mc Clave S A,Chang W K,Dhaliwal R,et al．Nutrition support inacute pancreatitis:a systematic review of the literature[J]．J Parenter Enteral Nutr,2006,30(2):143-156．

[7] Winter T A,Marks T,Callanan M,et al．Impaired pancreat ic secretion in severely malnourished pat ients is a consequence of primary pancreat ic dysfunct ion[J]．Nutrition,2001,17(3):230-235．

[8] 龚龙波,夏红,吕孝鹏．贲门癌术后经鼻肠管肠内营养支持的临床应用[J]．实用医学杂志,2008,24(21):3701－3703．

2012-06-01）

（本文编辑：沈昱平）

322000 义乌市中心医院消化内科