小儿先天性心脏病合并呼吸道合胞病毒及细菌感染183例诊治分析

王志 邱海燕

小儿先天性心脏病合并呼吸道合胞病毒及细菌感染183例诊治分析

王志 邱海燕

呼吸道合胞病毒（RSV）是住院婴幼儿下呼吸道感染的最常见的病原体。先天性心脏病患儿是严重RSV感染的高危人群[1]。近年来，随着重症监护技术的进步，合并RSV感染的先天性心脏病患儿病死率已明显下降，但并发细菌感染的比例仍然很高。我们收集了近3年我院收治的183例先天性心脏病合并RSV感染患儿，并分析其治疗经过，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-1—2011-12收住我院的确诊RSV感染患儿共531例,其中先天性心脏病患儿183例（34.5%），男112例,女71例，年龄29d～6岁，平均10.1个月。

1.2 诊断标准 所有患儿均经心脏彩超，X线胸片及心电图确诊先天性心脏病，101例患儿在患肺炎后发现先天性心脏病，82例出生后不久发现心脏杂音或出现症状后确诊。

1.3 方法 183例患儿均在入院后24h内取鼻咽部分泌物，经直接免疫荧光法检测证实为RSV感染，于入院48h内采集深部气道分泌物标本，机械通气者从气管导管负压吸取痰液进行痰培养，考虑有败血症者行血培养。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2检验，相关分析采用logistic回归法。

2 结果

2.1 治疗和转归 183例患儿中转入ICU治疗22例（12%），机械通气16例（8.7%），平均机械通气时间6d，平均住ICU时间10d，平均总住院时间15d。治愈102例，好转66例，未愈自动出院10例，死亡5例。

2.2 合并感染 183例先天性心脏病RSV感染患儿均进行痰液病原学检测，102例行血培养检查，结果痰培养或血培养阳性33例（18.0%，痰培养阳性21例，血培养阳性5例，痰培养和血培养均阳性者7例）。其中革兰阴性菌23例（69.7%），革兰阳性菌10例（30.3%），见表1。无先天性心脏病的RSV感染患儿348例中仅有18例合并细菌感染（5.2%），与RSV感染的先天性心脏病患儿比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 先天性心脏病RSV感染患儿细菌培养病原及构成比

2.3 合并细菌感染患儿的先天性心脏病类型 33例合并细菌感染患儿中，室间隔缺损17例（其中合并肺动脉高压4例），房间隔缺损5例，室间隔缺损合并房间隔缺损及肺动脉高压4例，动脉导管未闭3例（其中合并肺动脉高压1例，法洛四联症2例）,2例复杂先天性心脏病姑息术后。

2.4 抗生素使用 33例合并细菌感染的患儿均使用抗生素，头孢菌素类91%。以二联用药为主21例（63.6%），其中头孢菌素类+大环内酯类最常见。单药治疗12例（36.4%），主要为头孢菌素类5例（41.7%），其次为亚胺培南2例（16.7%）和头孢哌酮/舒巴坦1例（8.3%）；三联使用2例(1.6%)，为2种抗生素联合抗真菌药物。抗生素使用平均15d。

2.5 合并细菌感染的危险因素 22例收住ICU的患儿中12例（54.5%）合并细菌感染，而未收住ICU的161例中仅有21例（13.0%）合并细菌感染；接受机械通气的患儿16例中10例合并细菌感染（62.5%），无机械通气患儿共167例，其中23例合并细菌感染（13.8%），入住ICU和机械通气可能是合并细菌感染的危险因素。紫绀型先天性心脏病共38例，其中合并细菌感染4例（10.5%），明显高于过去报道的无先天性心脏病RSV患儿细菌感染发病率[2-3]。年龄在6个月以下63例，其中细菌感染23例（36.5%），6个月以上120例患儿细菌感染10例（8.3%），年龄也可能是合并细菌感染的危险因素。对以上有明显差异的因素进行logistic回归分析发现，年龄＜6个月、入住ICU和接受机械通气、紫绀型先天性心脏病可能是合并细菌感染的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 可能合并细菌感染的高危因素分析

3 讨论

RSV是婴幼儿下呼吸道感染的主要病原。先天性心脏病患儿是严重RSV感染的高危人群。左向右分流的先天性心脏病患儿肺血流量增多，RSV感染可导致肺水肿和功能残气量减少,进一步恶化可导致肺不张或通气流量比下降,最终导致缺氧。紫绀型先天性心脏病患儿RSV感染可能导致肺容积和气道直径的减少，从而加剧右向左分流和肺血减少。另外,RSV感染可致心肌受累。一项研究发现34例接受机械通气的RSV感染无先天性心脏病患儿，20%出现右心室功能受累，41%心肌肌钙蛋白升高[2]。

过去研究认为RSV感染很少并发细菌感染[3]。但近年来发现严重RSV感染并发细菌感染者并不少见，Thorburn等[4]的研究发现，重症RSV感染并收住ICU的患儿中42.4%下呼吸道分泌物检测到细菌感染阳性。另一项研究发现RSV感染并发呼吸衰竭的患儿20%以上合并细菌感染，在得到细菌培养结果之前可经验性使用抗生素[5]。在本次研究中我们发现183例先天性心脏病RSV感染患儿中33例（18.3%）并发细菌感染。先天性心脏病可能是并发细菌感染的危险因素。以往报道约8.3%～10.0%住院的RSV感染患儿需入住ICU治疗。在本次研究先天性心脏病RSV感染患儿中入住ICU占12%，与这些资料相近。研究证明紫绀型先天性心脏病更易并发细菌感染，且可能与RSV感染严重程度相关[6]。本研究中4例RSV感染合并细菌感染的紫绀型先天性心脏病患儿有3例接受机械通气，2例预后不良。

研究表明不推荐对RSV感染患儿常规抗生素治疗[7]，并发细菌感染时抗生素的使用也无推荐用药。研究认为以下情况更可能并发细菌感染，需接受抗生素治疗：院内感染；收住ICU，尤其是接受机械通气者；有严重RSV感染的高危因素，如早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病（尤其是紫绀型先天性心脏病）、先天性或获得性免疫缺陷病、囊性纤维化；临床高度怀疑细菌感染，如超高热、中毒症状及败血症征象[8]；合并呼吸衰竭者[5]。在本次研究中33例RSV感染并发细菌感染先天性心脏病患儿均使用了抗生素治疗。头孢菌素类+酶抑制剂用于多重耐药的革兰阴性菌感染；碳青霉烯类用于严重产ESBLs肠杆菌感染者。在本研究中发现，年龄＜6个月，收住ICU，接受机械通气及紫绀型先天性心脏病都是并发细菌感染的危险因素。我们认为先天性心脏病RSV感染患儿并发细菌感染比例较高，病情较重，必须根据临床特点，严格掌握抗生素使用适应证，缩短抗生素使用时间。

人源化单克隆抗体，帕利珠单抗直接对抗RSV，适用于高危儿童，可用于预防RSV感染。多中心随机双盲试验证明，帕利珠单抗对于先天性心脏病患儿预防RSV是安全有效的。合并明显血流动力学异常的≤24个月的紫绀型或非紫绀型先天性心脏病患儿可接受帕利珠单抗预防治疗。是否预防性使用帕利珠单抗应根据患儿心血管受损程度决定。接受药物治疗控制心力衰竭的先天性心脏病患儿，中、重度肺动脉高压患儿和紫绀型先天性心脏病患儿更易从免疫预防治疗中获益[9]。

综上所述，先天性心脏病患儿RSV感染更易并发细菌感染，需要辅助通气或持续给氧的比例，入住ICU患儿比例及病死率均高于无先天性心脏病患儿。因此了解先天性心脏病患儿RSV感染的临床特点,合并细菌感染情况及并发细菌感染的危险因素，并在此基础上合理用药、预防接种是非常重要的。

[1] Thorburn K．Pre-existing disease is associated with a significantly higher risk of death in severe respiratory syncytial virus infection [J]．Archives of Disease in Childhood,2009,94(2):99-103．

[2] Thorburn K,Eisenhut M．Right ventricular function in children with severe respiratory syncytial virus (RSV)bronchiolitis[J]．Minerva Anestesiologica,2011,77(1):46-53．

[3] American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diag-nosis and Management of Bronchiolitis．Diagnosis and management of bronchiolitis[J]．Pediatrics,2006,118(4):1774-1793．

[4] Thorburn K,Harigopal S,Reddy V,et al．High incidence of pulmonary bacterial CO-infection in children tll severe respiratorysyncytial virus(RSV)bronchiolitis[J]．Thorax,2006,61(7):611-615．

[5] Levin D,Tribuzio M,Ames B,et al．Empiric antibiotics are justified for infants with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection presenting with respiratory failure:a prospective study and evidence review[J]．Pediat Crit Care Med,2010,11(3):390-395．

[6] Kristensen K,Stensballe L G,Bjerre J,et al．Risk factors for respiratory syncytial virus hospitalisation in children with heart disease [J]．Archives of Disease in Childhood,2009,94(10):785-789．

[7] Matsumoto A,Hashimoto K,Kawasaki Y,et al．A challenge to appropriate antibiotic use in children with respiratory infections:a 5-yearsingle-institutionexperience[J]．FukushimaJMedSci,2011, 57(2):33-45．

[8] Bloomfield P,Dalton D,Karleka A,et al．Bacteraemia and antibiotic use in respiratory syncytial virus infections[J]．Arch Dis Child,2004, 89(4):363-367．

[9] Cohen S A,Zanni R,Cohen A,et al．Palivizumab use in subjects with congenital heart disease[J]．Pediatric Cardiology,2008,29(2): 382-387．

2012-10-18）

（本文编辑:沈昱平）

宁波市社发择优重点项目（2012C5004）

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