大柴胡汤加味预防胆管塑料内支架再阻塞的临床研究

朱建伟 吕文 王霞 黄海涛 王晖 张筱凤

大柴胡汤加味预防胆管塑料内支架再阻塞的临床研究

朱建伟 吕文 王霞 黄海涛 王晖 张筱凤

目的 评价大柴胡汤对预防胆管塑料内支架再阻塞的疗效和安全性。方法68例因胆道疾病而放置胆道塑料内支架（ERBD）患者随机分为大柴胡汤剂组（40例，男:女=18:22）和对照组（28例，男:女=13:15），3个月后收集内支架，观察支架阻塞情况。采用免疫定量分析支架内膜抗核周因子抗体（APF）含量；红外光谱检测胆红素钙、胆固醇和碳酸钙盐含量；细菌学培养分析支架内细菌成分。结果（1）大柴胡汤组和对照组APF蛋白定量分析分别为（16．579±8．62）ng/ml和（10．46±3．25）ng/ml，两组差异有统计学意义（P＜0．05）；（2）对照组支架内生物膜的胆红素和碳酸钙含量均明显高于大柴胡汤剂组（P＜0．01)；（3）相比未阻塞的支架，大多阻塞的支架包含多种的细菌种群。结论胆道感染多由肠道细菌逆行感染引起，阻塞支架内生物膜的主要成份是胆红素钙和部分碳酸钙。而大柴胡汤通过影响APF，有助于减缓胆道支架蛋白生物膜的形成，而保持胆道通畅。

大柴胡汤 塑料内支架 抗核周因子 胆红素钙 胆固醇

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate efficacy and safety of Dachaihu Decoction in prevention of obstruction of biliary plastic stent．MethodsSixty eight cases patients with plastic biliary stents were randomly assigned into Dachaihu decoction group (n=40)and control group(n=28)．The obstruction of stent was examined 3 months after treatment;the anti-perinuclear factor (APF)levels were measured by ELISA;bacterium culture and stone composition were also analyzed．The results were compared between two groups．ResultsThe APF levels were(10．39±2．17)ng/ml in control group and(17．29±9．52)ng/ml in Dachaihu decoction group(P＜0．05)．The contents of bilirubin calcium and calcium carbonate in stents of control group were higher than those in Dachaihu group(P＜0．01)．Only one type of bacterium were found in Dachaihu group．ConclusionDachaihu decoction may prevent obstruction of biliary stent though inhibition of biofilm formation in stent,which may be associated with the up-regulation of anti-perinuclear factors．

内镜下胆道十二指肠内引流术（ERBD）是一种非手术、创伤小的胆管引流术，但塑料支架置入胆管一定时间后因胆泥淤积可导致支架阻塞，需及时更换。支架阻塞与多种因素的相互作用有关，如十二指肠菌落、胆汁反流和细菌生物膜的沉积等，胆汁中小分子蛋白抗核周因子抗体（APF）可调控液态胆汁中钙盐的析出，进而影响支架堵塞发展过程。本文予放置ERBD患者服用大柴胡汤，并检测胆道塑料内支架中淤积物质中APF浓度、支架中的胆红素和钙盐浓度，观察大柴胡汤在预防胆管内支架再阻塞中的疗效和安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 我院消化内科2010年8月至2011年6月因胆、胰疾病需内镜下放置胆道塑料内支架共68例，入选标准：（1）慢性炎症、Oddi括约肌功能紊乱及术中胆胰管损伤等所致的胆、胰管良性狭窄或梗阻患者；（2）梗阻部位在胆总管或壶腹部的恶性梗阻性黄疸患者；（3）第一次行内镜下胆管塑料支架置入患者。68例患者按随机数字表法分成两组，大柴胡汤组40例，男18例，女22例；年龄（60.54±8.36）岁。对照组28例，男13例，女15例；年龄（57.62±9.24）岁。两组患者性别、年龄及基础疾病差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 大柴胡汤组患者放置内支架后同时口服大柴胡汤剂（柴胡、黄芩、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣），对照组仅放置塑料内支架，3个月后收集患者内支架，观察支架阻塞情况。

1.2.1 仪器 内镜采用日本OlympusTJF-260、JF-260型电子十二指肠镜。塑料内支架为美国COOK公司的圣诞树支架，部分为德国ENDO-FLEX和日本OLYMPUS的PE聚乙烯支架，腔径均为8.5F。支架的长度根据狭窄的位置和长度调整，两瓣间距6～15cm。

1.2.2 支架收集 对更换支架的患者均实施一般麻醉，在预防性应用抗生素的前提下行十二指肠镜检查，当内镜已定位在主乳头前时，用消毒无菌的网篮轻柔地抓住支架远端侧叶，在监视屏观察引导下，内镜小心地回抽，避免挤出内部的淤积物质和支架折叠。在无菌条件下用切割器纵行将塑料内支架切割成两半。为避免阻塞可能仅是其中的一部分，将支架的近端、远端或中间部位均匀地切下10mm的片段作为取样进行红外光谱检测和蛋白分析（保证每个支架分析物中均有同样数量或同样质量的支架物质）。对两组患者的支架先肉眼观察阻塞情况（胆泥在支架2个侧孔之间的任何部位形成完全阻塞定义为支架阻塞）。

1.2.3 APF抗体ELISA定量测定 采用双抗体夹心酶标免疫分析法测定标本内膜APF水平。试剂盒由美国R&D systems公司生产。

1.2.4 有机化合物红外光谱测定 使用Lambda（天津）科学仪器有限公司LIIR-20型石红外光谱自动分析系统对测定物含量分析。其中胆红素钙在主要吸收峰1 250/cm附近上测量，碳酸钙在1 650/cm附近上测量，胆固醇在1 049/cm附近上测量，所得数据为吸收峰值的透光率。

1.2.5 细菌学监测 对从支架内壁中取到的样品进行常规培养及应用法国VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定与药敏分析系统对标本进行细菌鉴定分析，明确支架内容物中的细菌种群（包括明确产β-葡萄糖醛酸苷酶的细菌）。

1.3 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件，计量资料以表示，组间比较用t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者内支架肉眼观察阻塞情况比较 大柴胡汤组阻塞8例（20.0%），对照组阻塞20例（71.4%），两组差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组患者APF测定值和红外光谱测定物含量比较 见表1。

表1 两组患者APF及红外光谱测定物含量比较（透光率，%）

由表1可见，大柴胡汤组APF值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；大柴胡汤组胆红素钙含量低于照组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组患者碳酸钙盐及胆固醇水平差异不明显（P＞0.05）。

2.3 细菌学分析 在所有的支架中均存在细菌，主要为大肠埃希杆菌和粪肠球菌，少数为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等。96.8%的阻塞支架包含多于1种的细菌种群，其中大肠埃希杆菌（75%产β-葡萄糖醛酸苷酶）占86.3%。而66.7%的非阻塞支架只含有1种细菌，其中37.5%是大肠埃希杆菌，可见胆道感染多由肠道细菌逆行感染引起。

3 讨论

支架阻塞可引起胆道内胆汁淤积，细菌在胆道淤积的胆汁内停留繁殖，并释放出大量的β-葡萄糖醛酸苷酶，可使胆汁中正常存在的水溶性结合胆红素解离为游离非结合胆红素，与胆汁中的钙结合形成不溶于水的胆红素钙颗粒即胆石。本研究结果显示：两组支架内膜组成成份上的差异有统计学意义（P＜0.01)，阻塞的支架含有更多的胆红素钙。说明支架阻塞与胆红素增高促进胆石的形成密切有关，支架阻塞后胆汁淤积，细菌停留繁殖并释放出大量的水解酶，在阻塞的内支架形成生物膜。阻塞内支架的细菌学分析显示：阻塞支架含有多种细菌，以具有产β-葡萄糖醛酸苷酶的大肠埃希杆菌为主，这提示产β-葡萄糖醛酸苷酶的细菌在裂解胆盐并形成胆泥的过程中起着重要作用。国外有研究也表明阻塞支架内生物膜形成的始动因素是细菌的水解酶[1]。

近来一些研究提示某些蛋白通过形成一种容易造成细菌黏附及细菌糖蛋白产生的媒介来真正启动胆道阻塞的发展，如结合蛋白、骨胶原蛋白、纤维蛋白和免疫球蛋白等[2-3]。Groen[4]通过SDS-PAGE分析明确蛋白在阻塞中的作用，电泳图像结果显示在阻塞支架内有2条近似于13和16K道尔顿的电泳带，表明这些蛋白是代表促成核的胰石蛋白（PSP），PSP是人类胰石的主要组成成份。而在阻塞和未阻塞支架中及十二指肠反流液的电泳均显示有7K道尔顿电泳带，显示胆汁中有APF的这一事实。故而本实验采用ELISA方法分析患者APF，结果提示对照组APF水平比大柴胡汤减少（P＜0.05），在阻塞支架中，APF水平越低越容易造成胆红素钙和碳酸钙盐的沉积。APF对管壁上蛋白生物膜的形成有一定作用，能有助于胆管中的蛋白生物膜缩小到尽可能小的限度，以保持胆道通畅。当支架内沉积蛋白生物膜后，阻塞即被启动，APF水平的减少在这个过程中扮演了一个重要的角色。

痛、热、呕是胆道疾病的三大主症，少数患者伴有黄疸，多数还伴有口苦、心烦、腹满、便秘。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛，口中苦，善太息”。少阳枢机不利、阳热内郁，与胆汁或（和）砂石相互搏结形成胆腑热实是本病的主要病理基础，阳明腑实是本病的可兼之症；和解少阳、清热泻实是本病的主要治法。《伤寒论》中大柴胡汤的主证实少阳胆腑热实证，少阳病不解兼阳明腑实亦是其可兼之证，因而大柴胡汤是治疗胆道梗阻、胆石症的合宜之方。大量实验研究证实，大柴胡汤具有利胆、抗菌、消炎、解热作用，药理研究表明，柴胡含柴胡皂甙、挥发油、β-菠菜甾醇等物质，可促进胆酸和磷脂分泌增加，提高胆汁对胆固醇的溶解能力。大黄可增加肠蠕动，通利大便，其妙处在于给邪以出路，使无留寇之患；大黄所含的大黄酸、大黄素,能增加胆汁中胆红素及胆汁酸含量，同时使oddi括约肌扩张，胆囊收缩[12]，并且可疏通毛细胆管内胆汁的淤积和增加胆管舒缩功能[13]，且抗菌谱较广，即使单味大黄也能够治疗胆囊炎。裴德恺[14]研究揭示大黄具有降低实验动物血浆内毒素含量的作用，还发现大黄具有增加血液纤维载体蛋白作用，从而提示了大黄对化脓性胆管炎时内毒素血病的治疗作用，可能包括了扶正祛邪的综合药效。

如何抑制胆泥的沉积、细菌黏附以及生物膜的形成，可以通过以下方式：（1）改善胆汁成份[5-6]；（2）提高胆汁流动速度[7]；（3）抑制细菌黏附及生物膜的形成[8-9]；（4）改善支架的原料成份及形式[10-11]。本实验通过大柴胡汤用于预防胆管塑料内支架再阻塞获得良好的临床效果。我们认为抑制细菌因素，维持APF和促成核蛋白间总的平衡，有助于减缓胆道支架蛋白生物膜（如胆红素钙）的形成而保持胆道通畅。

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Dachaihu decoction in preventing of obstruction of biliary plastic stent

Dachaihu decoction Plastic biliary stents Antiperinuclear factor(APF) Calcium bilirubin Cholesterin

2012-05-20）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省中医药科技计划项目（2010ZB115）；杭州市科技局基金课题立项项目（20110733Q10）

310002 杭州市肿瘤医院肿瘤内二科

吕文，E-mail：luwen1028@gmail.com