彩色超声引导下关节内注射皮质激素治疗骶髂关节炎疗效观察

梅艳 蒋峰 史佳 邵立民

彩色超声引导下关节内注射皮质激素治疗骶髂关节炎疗效观察

梅艳 蒋峰 史佳 邵立民

血清阴性脊柱关节病简称脊柱关节病，是一组互有关联的多系统炎症性风湿病，包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反映性关节炎、肠病性关节炎及未分化脊柱关节病等疾病类型。该组疾病可累及脊柱、外周关节、关节周围结构及多种关节外组织，多侵犯青壮年男性，发病率及致残率均较高。而骶髂关节炎（SIJA）是该病的主要症状之一。临床主要依赖口服药物治疗，但起效缓慢，疗效并不满意。上世纪90年代，国外开展了CT引导下骶髂关节（SIJ）注射皮质激素的研究，发现其疗效迅速，维持时间较长而推广应用[1-2]。近年来，国内也进行了相应的研究，并取得同样的疗效[3]。但CT引导存在较多的问题，如必须具备螺旋CT设备，费用高，注射前定位耗时长等，在一定程度上限制了该技术的推广。为解决上述难题，笔者尝试采用超声引导下SIJ注射皮质激素，以期寻找一种治疗SIJA的高效、简便和廉价的方法，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2004-04—2010-05我院收治的48例SIJA患者，超声引导关节内注射治疗组（超声组）入组标准：（1）年龄≥18周岁；（2）症状以下腰部和/或臀部疼痛，活动受限为主；（3）符合脊柱关节病分类诊断标准（ESSG标准）[4]；（4）SIJA以X线片或（和）CT表现在Ⅱ～Ⅲ级[5]；（5）入组前患者须服用任何一种非甾体消炎镇痛药物，同时服用柳氮磺胺吡啶片（SASP，上海信谊药业），甲氨蝶呤片（MTX，上海信谊药业），帕夫林胶囊（TGP，宁波立华药业）等药物，治疗10d后VAS疼痛评分≥5，脊柱前屈受限，指地距≥15cm；（6）对研究所使用的注射方法充分了解，保证按计划治疗和受访观察，签署知情同意书。有下列情况之一者，则不作关节内注射治疗（对照组）：（1）骶部皮肤有感染、溃疡；（2）有凝血功能异常或外周血血小板＜10×109/L，血白细胞＜3.5× 109/L；（3）肝肾功能异常；（4）消化性溃疡及复发性溃疡；（5）糖皮质激素或利多卡因过敏；（6）妊娠和哺乳期妇女；（7）有骨坏死发生；（8）病变分级＜Ⅱ级或＞Ⅲ者的SIJ不作为注射和观察关节；（9）可能干扰本研究有效性和安全性的其他情况；（10）不按规定时间复查和观察者（计入失访）；（11）手术过程中拒绝注射者。超声引导组24例，男16例，女8例，年龄20～48（31±5.0）岁；对照组24例，男15例，女9例，年龄18～45（29± 6.5）岁。两组患者性别及年龄的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超声组 患者取俯卧位，采用GE-LOGIQ7和TOSHIBA-SSH-140A（含7.5mhz）探头检查。穿刺点的大体定位方法：按照目前国内外报道的CT引导SIJ大体定位[2，6]，大体定位均在SIJ中下1/3交界区层面，距SIJ下缘17mm，骶部中线旁开33mm，进针深度50mm左右。按上述大体定位后，用7.5mHz探头在SIJ中下部向上或向下扫描，找到髋骨与骶骨的连接处，并在该平面向各方向扫查，找到关节面相对较直、无血管处定为穿刺点，标记后测量。主要测量穿刺点与骶部中线及SIJ下缘的垂直距离，并记录。SIJ关节腔注射液采用复方倍他米松注射液（得宝松，上海先灵葆雅制药有限公司），每1ml内含二丙酸倍他米松5mg和倍他米松磷酸钠2mg（均按倍他米松计算）；注射操作严格执行无菌操作规程。按上述方法标定后，常规消毒，用2%利多卡因液2ml局麻，7号腰穿针穿刺，穿刺点一般将针尖向骶部中线平移10～20mm，同时使穿刺针与皮肤成内倾角60°～70°进针；进针50mm左右后，再次复查彩超扫描，确定穿刺针进入SIJ腔后注入得宝松注射液1ml；对侧关节注药方法同上。其他药物治疗同对照组。

1.2.2 对照组 均予口服SASP片0.25g×4片（2次/d），MTX片2.5g×4片（1次/周），TGP片0.3g×1片（3次/d）等药物治疗。

1.3 疗效评定 采用国际强直性脊柱炎评定工作组1997年提出的评价指标中疾病活动指数（BASDAI）[7]、功能指数（BASFI）[8]进行症状评分。均在治疗前和治疗后1、7、30、60、90d时来院复查评分。临床疗效评定：将上述指标改善≥50%评为有效指标；改善＞75%为显效，＜50%为无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以表示，组间及组内比较均采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

超声组中2例患者因初次穿刺失败，并拒绝再次穿刺而中止观察；对照组中1例患者复查指标异常中止观察；超声组失访1例，对照组失访2例；实际完成至终点的观察患者两组均为21例。

2.1 两组患者治疗前后BASDAI的比较 见表1。

表1 两组患者BASDAI的比较

由表1可见，超声组治疗后各时点BASDAI均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组治疗后60、90d的BASDAI均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与对照组比较，超声组治疗后各时点BASDAI均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后BASFI的比较 见表2。

由表2可见，超声组治疗后各时点BASFI均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组治疗后30、60、90d的BASFI均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与对照组比较，超声组治疗后各时点BASFI均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者临床疗效的比较 超声组显效13例（61.9%），有效6例（28.6%），无效2例（9.5%）；对照组显效5例（23.8%），有效11例（52.4%），无效5例（23.8%）。超声组显效率及总有效率均明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者BASFI的比较

3 讨论

SIJA作为血清阴性脊柱关节病的关键症状，由于病因不明确，至今尚缺乏满意的治疗方法。近年来，尽管临床上强调综合治疗，但疗效仍不确切，患者工作、生活质量受到严重影响。自上世纪90年代开始，国内外相继采用SIJ腔药物注射治疗，发现疗效提高明显，并且疗效持续时间长而迅速推广应用。但SIJ腔药物注射治疗一直是CT引导下进行注射，对仪器要求高，价格昂贵，注射前定位时间长等，临床难于普遍开展。

尽管超声很难完全穿透正常骨组织，不易得到完整的超声图像，使超声在骨骼方面的应用受到局限，但随着仪器的不断更新改进，其对骨皮质及骨周围的软组织、软骨及关节腔的病变都能有不同程度的显示[9]。近年来，笔者尝试采用超声引导下注射，较好的解决CT引导注药的局限性。发生部位较早在SIJ的滑膜部的髂侧，大体位于SIJ中下1/3交界区[6]。SIJ背侧无重要血管神经结构，穿刺注射安全性高，特别对于Ⅱ、Ⅲ级SIJA尚有残留关节间隙，更是如此，在体表位置基本确定以后，根据患者的压痛点，在髂骨显示骨皮质强回声及后方大片声衰减而形成的无回声与骶骨间的连接点作为进针点，同时避开附近的血管进针，即能提高穿刺的安全性及成功率。本文结果显示，超声组成功穿刺21例（87.5%），而且疗效较好，显效率及总有效率明显高于对照组。

超声对软组织和液性物质具有特殊的敏感性，在B超引导下能完整观察到整个穿刺和注射过程，能显示病变部位及与周围组织的关系，因此穿刺准确安全性高，可重复性强，而且超声引导费用较低，方便、快捷，适合基层医院推广应用。

[1] Bollow M,Braun J,Taupite M,et al．CT-guided intraarticalar corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy indication and follow-up with contrast-enhanced MRI[J]．Comput Assist Tomaogr,1996,20:512-521．

[2] Maldjian C,Mesgarzadeh M,Tehraneadeh J．Diagnostic and therapeutic features of facet and sacroiliac joint injection:anatomy pathophysiology and technigue[J]．Radiol clin North Am,1998,36: 497-508．

[3] 张晓,戴冽,陈少琼．CT引导下骶骼关节注射治疗强直性脊柱炎[J]．中华风湿病学杂志,2000,4(4):94-96．

[4] Dougados M,van der Linden S,Juhlin R,et al．The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy[J]．Arthritis Rheum,1991,34: 1218-1227．

[5] van der Linden S,Valkenburg H A,Cats A．Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis:a proposal for modification of the New York criteria[J]．ArthritisRheum,1984,27:361-368．

[6] 刘源,王庆义,肖杜伟,等．CT导引下骶骼关节穿刺活检和注射技术的应用[J]．中华医学杂志,2002,82(10):692-695．

[7] Garrat S,Jenkinson T,Whitelock H,et al．A new approach to defining disease status in Ankylosing Spondylitis:the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)[J]．Journalof Rheumatology,1994,21:2286-2291．

[8] Calin A,Garrett S,Whitelock H,et al．A new approach to defining function ability in Ankylosing Spondylitis:the development of the Bath Ankylosing SpondylitisFunctional Index(BASFI)[J]．Journal of Rheumatology,1994,21:2281-2285．

[9] Jenkingson T K．Defining spinal mobility in Ankylosing Spondylitis (AS):the Bath AS Metrology Index(BASMI)[J]．Journal of Rheumatology,1994,21:1694-1698．

（本文编辑:欧阳卿）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2012-02-22）

313000 湖州市第三人民医院超声室（梅艳），风湿免疫科（蒋峰、史佳、邵立民）