妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局临床研究

孔建平 李云

妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局临床研究

孔建平 李云

目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）对妊娠结局的影响。方法回顾分析2010年1月至2013年1月收治分娩的ICP产妇200例临床资料（根据血清总胆汁酸、甘胆酸水平分为轻度组和重度组），并与同期200例正常妊娠生产产妇（正常妊娠组）对比。结果ICP组剖宫产术140例（70．0%）明显高于正常妊娠组47例（23．5%），在胎儿窘迫、羊水污染、早产、窒息、产后出血发生率方面也差异显著，且与病情严重程度相关。结论ICP对母婴危害大，在临床工作中应提高对该病的认识，早治疗，对改善ICP孕妇临床结局和改善围生儿预后具有重要意义。

妊娠期肝内胆汁淤积症 围生儿 预后

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the pregnancy outcome of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy．MethodsThe clinical data of 200 women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)admitted from January 2010 to January 2013 were retrospectively reviewed,according to glycocholic acid level the patients were classified as mild ICP and severe ICP．The pregnancy outcomes were compared with to those of 200 normal pregnant women admitted in the same period．ResultsThere were 140 cases of cesarean section (70．0%)in ICP group,which was significantly higher than that of control group(47/200, 23．5%)．The incidence rates of fetal distress,meconium-stained amniotic fluid,premature delivery,neonatal asphyxia,postpartum hemorrhage were also increased significantly compared to normal controls and the rates were correlated with the severity of ICP．ConclusionIntrahepatic cholestasis of pregnancy would affect the pregnancy outcomes both for puerperae and newborns．

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic eholestasis of pregnancy,ICP）是一种严重的妊娠中晚期并发症，是导致围生儿病死率升高的主要原因之一。临床上以瘙痒及黄疸为主要特点。本研究对我院产科近年来收治的ICP患者进行回顾性分析，探讨ICP对产妇及围生儿影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年1月我院住院符合ICP诊断的产妇200例（研究组)，根据严重程度分为轻度组（108例）和重度组（92例），随机抽取同期正常分娩的产妇200例为对照组。研究组孕妇年龄19～42岁，平均（27.15±4.074）岁。对照组孕妇年龄20～44岁，平均（27.75±4.374）岁。研究组孕妇孕周31～42周，平均（38.25±1.836）周，对照组孕妇孕周为34～42周，平均（38.62±1.576）周，两组产妇年龄、孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血压疾病等合并症。诊断标准参照2011年中华医学会妇产科学会产科学组制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》。

诊断要点：（1）起病在妊娠中晚期；（2）以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；（3）患者全身情况良好，无明显消化道症状；（4）可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；（5）可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；（6）分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正常。

疾病严重程度ICP的分型标准：（1）轻型ICP：符合ICP的诊断标准及血清总胆汁酸10～39μmoL/L，甘胆酸10.75～43μmol/L，丙氨酸谷丙转移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基转移酶＜200U/L，临床上以瘙痒为主，无明显其他症状。（2）重型ICP：符合ICP的诊断标准及以下任何一项标准:血清总胆汁酸≥40μmol/L；甘胆酸≥43μmol/L，丙氨酸谷丙转移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基转移酶≥200U/L，临床上瘙痒严重，伴有其他症状，或＜34周发生ICP，合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围生儿死亡者。

观察指标包括胎儿窘迫率、剖宫产率、新生儿窒息率、早产率、羊水污染率、产后出血率。

1.2 统计学处理 采用SPSS13.0软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 ICP组与正常分娩组产妇分娩方式及围生期并发症比较 ICP组剖宫产率70.0%（140/200），高于正常分娩组（23.5%，47/200），差异有统计学意义（P＜0.01）。在胎儿窘迫、羊水污染、早产、窒息、产后出血发生率方面，两组也有明显差异，见表1。

表1 妊娠期肝内胆汁淤积症患者围生期并发症比较[例（%）]

2.2 不同严重程度ICP产妇分娩方式及围生期并发症比较 对不同严重程度ICP产妇研究提示，轻型组剖宫产率62.0%（67/108），重型组为79.3%（73/92），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。在胎儿窘迫、羊水污染、早产、窒息、产后出血发生率等方面差异明显，见表2。

表2 不同严重程度ICP产妇围生期并发症比较[例（%）]

3 讨论

ICP是妊娠期特有的并发症，起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期，对胎儿危害较大，易造成胎儿宫内缺氧、早产、胎死宫内等，使围生儿病死率升高，并致早产及新生儿窒息的发生率明显增加[1-2]。ICP的胎儿可于临产前突然死于宫内，且无法预测[3]。目前我国ICP发生率为2.3%～8.3%，其病因尚不清楚。有关ICP的发病原因及病理机制尚无明确定论，使ICP的临床诊断和治疗的标准化受到影响，因此ICP作为一种妊娠期合并症越来越受到产科医师的重视。笔者通过对200例ICP病例妊娠结局进行回顾性分析，探讨妊娠期肝内胆汁淤积症对母体和围生儿的影响，以提高对其认识，为临床处置提供参考。

ICP围生儿死亡的原因及发生机制至今仍不明确，有研究[4]认为围生儿临床结局与胆汁酸水平有相关性，刘兴会等[5]提出胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素排泄导致血清胆红素增高，胆红素本身具有较强的细胞毒性，可增加胆汁酸的细胞毒作用，胎盘绒毛间隙沉积较多，影响气体、营养交换，导致胎盘储备功能下降，在孕期和分娩期，遇到子宫收缩血供突然减少的强烈应激时，机体无法产生保护胎儿重要脏器并维持生命的正常应激反应，从而引起胎儿窘迫、羊水粪染、早产、胎死宫内等围生儿并发症的发生。国外报道ICP孕妇胎儿宫内窘迫发生率为20%～30%，早产发生率为19%～60%[6]。本研究，结果显示ICP组胎儿窘迫发生率15.0%，显著高于正常分娩组6.0%，差异有统计学意义。且胎儿窘迫多发生于重型组29.3%，显著高于轻型组，提示ICP孕妇随着胆汁酸水平的升高，胎儿宫内窘迫发生率增高，进一步导致病死率增高，因此对于妊娠期肝内胆汁淤积症患者我们应该早期监测，及时干预。在早产发生率方面，200例ICP患者有57例发生早产，与正常分娩组比较，差异有统计学意义，目前认为ICP患者早产可能是缩宫素、多种激素、前列腺素综合作用的结果。动物试验表明，胆汁酸可刺激前列腺素释放，从而诱发早产。有研究发现新生儿窒息方面，ICP患者新生儿窒息发生率明显高于正常孕妇[7]。本研究结果显示ICP组新生儿窒息发生率13.5%，与正常分娩组（1.0%）相比较，差异有统计学意义，且新生儿窒息多发生于重型组，并显著高于轻型组，我们考虑，其主要原因为高浓度胆汁酸可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛，血管阻力增加，氧合血流量骤然减少，导致胎儿血液灌注急剧下降,胎儿急性缺氧，导致窒息。

胆汁酸可刺激胎儿结肠运动，排出胎便，羊水污染，导致胎儿不良预后。血清胆红素越高，羊水粪染率明显增高，胎儿缺氧越严重。羊水的改变为胎儿窘迫的最早表现。本研究提示，ICP组羊水污染率明显高于对照组，且羊水污染率与病情轻重有关。我们在产前保健中加强监测，产程中，在宫口开大2～3cm破水，连续观察羊水性状变化，如产程中羊水逐渐浑浊，同时出现胎心率异常，胎儿电子监测由反应型变为无反应型，出现晚期减速等情况，积极寻找原因，给予处理。

在产后出血方面，ICP组发生率为25%，正常分娩组发生率分别为9.0%，差异有统计学意义，同时重型ICP组高于轻型组，主要原因考虑为孕妇胆汁的胆盐分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子2、7、4、10量亦减少而导致产后出血。为预防产后出血，可在妊娠晚期给予适量维生素K，补充凝血因子，尤其对中、重度ICP患者，分娩前做好配血准备，产后使用促子宫复旧的药物，减少产后出血量。

由于ICP患者胎儿宫内窘迫发生率明显高于正常孕妇，使围生儿患病率、病死率增加，从而致使剖宫产率明显增加。潘晓红研究[8]结果提示，ICP组剖宫产率达77.8%。本研究结果提示，研究组剖宫产率70.0%，正常分娩组剖宫产率23.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。分型研究结果提示，重型组剖宫产率79.3%，显著高于轻型组62.0%。但张艳玲研究[9]未发现ICP组剖宫产率较正常分娩组有显著性差异。考虑可能与不同研究者病例选择不同或经济、文化背景不同有关。

ICP对母婴影响极大，影响妊娠结局的因素包括患者的孕周、胆酸水平、肝功能情况、分娩方式和时机的选择等方面，因此做好产前保健非常关键。在每次产前检查中询问有无瘙痒症状，是早期发现ICP的主要方法，且需要与妊娠纹引起的瘙痒鉴别，后者程度较轻,多无进行性加重，不伴皮肤、巩膜黄疸。一旦发现瘙痒,应警惕ICP是否存在。可立即检测血清胆汁酸、直接及间接胆红素、转氨酶等,诊断多无困难。本应研究中的200例ICP孕妇未发现胎儿死亡情况，其中有78例从常规产前保健中发现，在我院产前检查孕妇30周起常规检测血清总胆汁酸和甘胆酸尽早诊断ICP，轻度组孕妇在门诊随诊，增加产检次数，33周起每周2次行胎儿电子监护，B超检查有异常及时住院治疗。重度组孕妇收住院治疗并促进胎儿肺成熟治疗、药物降胆酸治疗、改善胎盘循环、促胆酸排泄，同时加强孕妇监测，及时发现胎儿宫内窘迫，孕晚期及时行剖宫产术终止妊娠，对改善ICP孕妇临床结局和改善围生儿预后具有重要意义。

[1] Zecca E,De Luca D,Marras M,et al．Intrahepatic cholestasis of pregnancy and neon atal respiratory distress syndrome[J]．Pediatrics,2006,117(5):1669-1672．

[2] 张玲云,王志华．妊娠肝内胆汁淤积症对围生儿预后影响因素的探讨[J]．现代中西医结合杂志,2008,1(23):3576-3578．

[3] 龙晓悦,肖正华．妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇血清甘胆酸及胆红素水平与母儿预后的关系[J]．现代医药卫生,2006,22(5):647-648．

[4] Zecca E,Luca DE,Barhato G,et al．Predicting respiratory distress syndrome in neonates from mothers with intrahepatic cholestasis of pregancy[J]．Eady Hum Dev,2008,84(5):337-341．

[5] 刘兴会,贺晶．重视妊娠期肝内胆汁淤积症的规范化诊治[J]．中华妇产科杂志,2011,46(5):321-323．

[6] Milkiewicz P,Elias E,Williamson C，et al．Obstetric cholestasis[J]．BMJ,2002,324(7330):123-124．

[7] 李利辉,孙中华．妊娠期肝内胆汁淤积症169例临床分析[J]．中国妇幼保健,2011,26（25）:3859-3860．

[8] 潘晓红,朱维培．妊娠期肝内胆汁淤积症203例临床分析[J]．中国医学创新,2012,9(2):28-29．

[9] 张艳玲．妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局的影响[J]．中国妇幼保健, 2010,25(7):896-897．

Pregnancy outcome in patients with itrahepatic cholestasis

Intrahepatic cholestasis of pregnancy Perinatal infantPrognosis

2013-02-20）

（本文编辑：田云鹏）

建德市科技局基金项目（2011J12）

311600 建德市第一人民医院妇产科