冷循环射频消融治疗大血管旁肝恶性肿瘤的安全性和有效性分析

陈丽羽 汪丽菁 王立平 时开元 刘俊平 金鑫焱 钱超文

冷循环射频消融治疗大血管旁肝恶性肿瘤的安全性和有效性分析

陈丽羽 汪丽菁 王立平 时开元 刘俊平 金鑫焱 钱超文

目的 探讨经皮冷循环射频消融治疗大血管旁肝脏恶性肿瘤的安全性和有效性。方法经皮冷循环消融治疗肝脏恶性肿瘤患者297例共358枚结节，其中存在大血管旁结节的患者77例（79枚，血管旁组)，分别将患者的临床资料、并发症发生情况、治疗后无瘤生存率及结节的局部残留复发情况与非血管旁的患者220例（279枚，非血管旁组)进行比较。结果两组患者均未发生射频相关死亡，血管旁组和非血管旁组患者的严重并发症发生率分别为3．9%与2．7%（P＞0．05）。1、2、3年无瘤生存率血管旁组分别为54．3%、48．8%、35．5%，非血管旁组为59．7%、35．4%、30．7%（P＞0．05）。血管旁组和非血管旁组结节的局部复发率分别为22．8%、16．1%（P＞0．05）。结论对于血管旁的肝恶性肿瘤,射频消融是一个安全而有效的治疗措施。

肝肿瘤 门静脉 射频消融术

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of percutaneous radiofrequency ablation(RFA)for perivascular malignant liver tumors．MethodsTotal 297 patients with hepatic malignant tumors(358 nodules)underwent RFA using an internally cooled electrode,among them 77 patients had 79 nodules,which were＜5mm from the intrahepatic vessels and＞3mm in diameter(perivascular group),and 220 patients had 279 nonperivascular nodules which were＞5mm from large vessels(nonperivascular group)．The clinical data and outcomes were compared between two groups．ResultsThere were no treatment-related death and the complication rate was similar in two group(3．9%vs 2．7%,P＞0．05)．The disease-free 1-,2-,and 3-year survival rates in perivascular group were 54．3%,48．8%and 35．5%,respectively,and those in nonperivascular group were 59．7%,35．4%and 30．7%,respectively(P＞0．05)．There were no significant differences between perivascular and nonperivascular groups in local recurrence rate(22．8%vs 16．1%,P＞0．05)．ConclusionRFA is a safe and effective for treatment of perivascular malignant liver tumors．

射频治疗已经被广泛的用于治疗原发性或继发性肝恶性肿瘤。目前就肝脏大血管旁肿瘤的射频消融治疗仍然存在着争议。一些研究认为肿瘤靠近大血管是引起消融不完全的危险因素之一[1-4]，大血管旁肿瘤的射频消融可引起肝静脉或门静脉的血栓形成[5-6]；但是另一些研究认为肿瘤是否靠近大血管和肿瘤的残留复发无明显相关性[7-9]。另外目前对于不同血管内径及血管种类等对射频消融结果的影响鲜有报道。本研究的目的旨在进一步探讨大血管旁肿瘤的射频消融的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究的纳入标准为：（1）肝内结节数目≤3个；（2）肿瘤最大径≤6cm；（3）临床上确诊为肝恶性肿瘤；（4）肿瘤无临近器官浸润、无癌栓形成；（5）肝外未发现存活肿瘤病灶；（6）凝血酶原活度＞50%，血小板超过5×109/L；（7）肝功能Child-Pugh分级A、B级；（8）射频治疗前后未进行无水酒精注射或TACE等局部治疗措施。2007年9月至2011年9月在本院行射频消融治疗的肝恶性肿瘤患者中297例纳入本研究，所有患者消融治疗前行常规超声及超声造影检查，分别按患者和结节进行分组，将结节周旁5mm范围存在直径＞3mm的血管的77例患者（79枚结节）纳入血管旁组，其余的220例患者（279枚结节）纳入非血管旁组。

1.2 仪器和方法 射频消融仪器为美国RADIONICS公司生产的冷循环射频消融系统，最大输出功率为200W，选用裸区3cm的单极针或裸区2.5cm的集束针。所有的患者在静脉麻醉下进行射频消融治疗，超声引导下将射频针穿入结节内，开启射频治疗仪，将功率输出调到自动档行射频消融，每次消融时间12min。单个肿瘤的消融次数1～4次不等。射频针的选择及消融次数的选择以尽量使肿瘤周边达到0.5cm以上的安全消融边界为目的。

1.3 术后观察及随访 并发症定义为需要治疗并延长住院时间的情况。治疗相关病死率定义为治疗后30d内与治疗相关的死亡。

术后1个月行增强CT及超声造影检查，之后每2～3个月行增强CT或MRI检查。将增强CT或MRI显示肿瘤消融区域的动脉期、门静脉期、延迟期均表现边界清晰的无增强区判断为肿瘤完全灭活，如消融区周边出现动脉期增强或两次随访过程中消融区有明显增大，则判断为局部残留，如肝内其他部位出现新的动脉期增强病灶或静脉期低增强病灶，则判断为肝内新发病灶。当增强CT或MRI检查不明确时，结合超声造影及实验室检查进行综合评价。术后随访过程中，如发现肝内肿瘤局部残留或新发病灶，则对于本研究即随访中止，进行再一次RFA或TACE等干预措施，如未发现肝内存活病灶，则进一步跟踪随访,最短的无瘤随访时间为6个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件分析，采用卡方检验及t检验比较两组病例临床资料，两组消融次数比较采用秩和检验，完全消融率和肝内的无瘤情况比较采用Kaplan-Meier及Log-rank时序检验。

2 结果

2.1 两组患者临床参数比较 见表1。

由表1可见，两组患者性别、年龄及肿瘤性质差别均无统计学意义。而血管旁组患者结节＞3cm者高于非血管旁组，穿刺针多选择集束，消融次数高于非血管旁组。

2.2 两组患者治疗相关并发症和病死率比较 血管旁组和非血管旁组患者的严重并发症发生率分别为3.9%与2.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。血管旁组发生门静脉闭塞、腹腔感染、消化道出血各1例；非血管旁组胸腔发生出血2例，胸腔感染、胆汁瘤、蛛网膜下腔出血、心包出血各1例。两组均未发生射频治疗相关死亡病例。

表1 两组患者临床资料比较（例）

2.3 两组患者射频治疗效果比较 术后平均随访（13.4±10.5）个月，血管旁组和非血管旁组患者的1、2、3年无瘤生存率分别为54.3%、48.8%、35.5%与59.7%、35.4%、30.7%，两组差异无统计学意义（P＞0.05，图1）。血管旁组和非血管旁组结节的局部复发率分别为22.8%与16.1%，两组差异无统计学意义（P＞0.05，图2）。

2.4 两组结节及血管旁组内消融情况比较 见表2。

由表2可见，血管旁组与非血管旁组不同结节大小、是否转移以及血管旁组中血管大小、种类及结节大小的消融、复发差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，同时肝脏又是其他肿瘤的好发转移部位之一。肝脏是一个多血管的脏器，有相当的一部分肝脏恶性肿瘤靠近肝内的大血管旁，这些肿瘤往往位置较深或是位于第一、二肝门部，进行手术切除时常会面临手术难度大、并发症多、疗效差等问题[10]，因此，如何更加安全有效的处理这些部位的肿瘤受到临床关注。近几年，国内外学者对大血管旁肝恶性肿瘤的的射频消融也做了一系列的动物实验和临床研究，但目前就血管旁肝肿瘤的射频消融的安全性和有效性仍然存在争议。

Metcalfe等[5]将RITA射频针放置于猪下腔静脉旁5mm处行射频消融，结果7例下腔静脉均有内膜损伤，其中4个有附壁血栓，他们认为射频消融不建议用于肝静脉旁的情况。Ng等[11]将冷循环射频针放置于猪肝门静脉旁5mm处行射频消融，结果所有10例未经Pringle技术的猪门静脉在射频前后的血流流速无明显变化，大体和病理学检查也未见明显损伤。Lu等[12]将LeVeen针放置于猪肝血管旁行射频消融，结果12例4mm以上门静脉及13例4mm以上肝静脉旁射频消融后增强CT检查均未发现血管闭塞情况。在临床研究中，虽然也有血管旁射频导致门静脉闭塞的报道[6]，但是多数的临床研究认为血管旁的射频消融是安全的[1，7]。本研究中77例患者均未发生射频相关的死亡，血管旁组严重并发症的发生率也与非血管旁组无明显的差异。

图1 两组患者射频消融后无瘤生存时间曲线

图2 两组患者结节射频消融后局部复发曲线图

表2 两组结节消融及复发情况比较（枚）

Lu等[1]对105个肝肿瘤行射频消融，结果31个血管旁的结节的残留复发率为48%，而74个非血管旁的结节中只有7%局部残留复发。他们认为大血管旁的肿瘤是一个独立的对于肿瘤完全消融和局部复发的影响因素。而Ng等[7]通过对55例血管旁与90例非血管旁的HCC患者比较，发现血管旁结节的完全消融率和局部复发率均与非血管旁结节类似。他们认为可能与血管旁的射频更多的在开腹的情况下操作有关，开腹情况下射频针穿入肿瘤的角度等更加的自由，更容易获得足够的安全消融范围。在本研究中，我们通过了另外一个方法来获得足够的安全范围，就是更多地应用集束针。裸区2.5cm集束针，其针尖的远端理论上能达到1.25cm的消融距离，在垂直于针的方向上，可获得针外侧2.0cm的消融距离，据此，我们常常将集束针应用于血管旁或是深部包膜下肿瘤的射频消融中。有研究发现[13]，血管旁射频治疗时，其产生的消融灶靠血管侧的半径要小于非血管侧的半径，所以我们在布针方式上，在确保非血管一侧有足够的安全范围的前提下，尽量地将针置于偏血管的一侧，集束针较大的消融范围使得我们在布针上更加的自由。另外，我们推测，血管引起消融不完全的一个影响因素就是干扰射频针的布置，影响安全消融范围的获得。直冷式的射频针布针简单，显示清楚，且可向针的远处发生作用，对于血管旁的肿瘤的射频消融具有一定的优势，在目前关于血管旁射频疗效的报道中，应用冷循环射频消融的更多的倾向于能获得良好的消融效果[7-9]。而伸缩型的射频针，如果具备较好的操作能力，将针放置于血管周边5mm范围内，通常也可以获得较好的治疗效果。另外有研究报道[14]，通过半张开射频针，大功率消融，对血管旁的肝肿瘤也能获得较好的消融效果。多数研究认为肿瘤的大小是能否完全消融的重要影响因素，通常较大的肿瘤其靠近大血管的概率就相对较高，这一点在一些相关的研究数据中也得到了证实[1，4，7]，在本研究中，我们也发现血管旁结节的平均大小要比非血管旁的结节要大，考虑到这个因素，我们认为将结节按大小分层进行比较其结果会更客观一些，我们按结节≤3cm及＞3cm分别进行比较，发现血管旁与非血管旁结节的局部残留复发率更加接近。

目前，根据不同血管内径或血管类型分类来观察射频消融效果的临床研究少见，一项动物研究显示＞5mm大血管旁的结节比3～5mm大血管旁的射频消融更难获得完全的消融[12]，本研究中，我们也发现5mm以上的血管旁的肿瘤较3～5mm血管旁的肿瘤有较高的残留复发趋势，但两者之间的差异没有统计学意义。另外我们将血管分为肝静脉和门静脉比较，两者之间的残留复发率差异也是没有统计学意义的。

综上所述，本研究的结果显示射频治疗大血管旁的肝恶性肿瘤安全有效，直冷式射频针布针简单，显示清楚，且可往针的远处发生作用，在对血管旁的肿瘤的射频消融中或许具有一定的优势。

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（本文编辑：田云鹏）

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本刊编辑部

Efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation for perivascular malignant liver tumors

Liver neoplasms Portal vein Radiofrequency ablation

2012-05-07）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院超声科

钱超文，E-mail：qianchaowen@sina.com