冠脉内注射替罗非班对急诊介入治疗急性心肌梗死患者甲状腺功能的影响

陈灵芝 周浩 黄茜茜 徐克

冠脉内注射替罗非班对急诊介入治疗急性心肌梗死患者甲状腺功能的影响

陈灵芝 周浩 黄茜茜 徐克

目的观察冠状动脉（冠脉）内注射替罗非班对急性心肌梗死（AMI）直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗患者甲状腺功能的影响。方法 选择因急性ST段抬高心肌梗死入院，并接受直接PCI治疗患者92例，随机分为试验组（冠脉内注射替罗非班+PCI）42例和对照组（静脉注射替罗非班+PCI）50例。观察两组PCI术前、术后TIMI血流情况，术后甲状腺功能（血清T3、T4、TSH水平），术后30d心脏射血分数（EF）,30d主要心血管事件。结果两组PCI术前冠脉造影血流的差异无统计学意义，PCI术后即刻、术后30min试验组达TIMI 3级血流的比例高于对照组（P＜0．05）；试验组血清T3水平及30d EF均高于对照组（均P＜0．05），试验组30d内主要心血管事件的发生率较对照组降低（P＜0．05）。两组出血相关并发症的差异无统计学意义（P＞0．05）。结论冠脉内注射替罗非班可在AMI直接PCI治疗中改善患者的低T3综合征，从而改善其术后心肌灌注，降低心血管事件发生率，且不增加出血的风险。

替罗非班 心肌梗死 正常甲状腺功能病态综合征

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the effect of intracoronary tirofiban in patients with ST segment elevate acute myocardium infarction(STEMI)treated by primary percutaneous coronary intervention(PCI)．MethodsNinety-two STEMI patients undergoing PCI were randomized to receive intracoronary or intravenous tirofiban administration．The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grate before and after the operation were reviewed．Serum triiodothyronine(T3),tetraiodothyronine(T4)and thyroid-stimulating hormone(TSH)were measured by radioimmunoassay．Ejection fraction(EF)and the major cardiovascular events in 30d were measured．ResultsThere was no difference in TIMI flow grades between two groups before PCI．A greater percentage of TIMI grate 3 flow was achieved in patients with intracoronary tirofiban compared to intravenous administration immediately(P＜0．05)and 30min after PCI(P＜0．05)．The level of T3 was higher in patients with intracoronary administration than that with intravenous administration(P＜0．05)．Ejection fraction(EF)at d30 was higher in intracoronary use group compared to that in intravenous use group(P＜0．05)．The frequency of the primary end points at d30 was lower in intracoronary use group than that in intravenous use group(P＜0．05)．There was no difference in bleeding complications between two groups．ConclusionIntracoronary administration of tirofiban is effective and safe in improvement of thyroid function and cardiac perfusion for patients with STEMI treated by primary PCI．

替罗非班是一种高选择性、高特异性的非肽类小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过抑制纤维蛋白原与血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体结合，起到抗血小板、抗血栓形成的作用。临床研究显示，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能显著改善急性冠状动脉（简称冠脉）综合征患者的临床预后[1]。但是对于使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的合适途径和临床预后，目前尚不明确[2-3]。急性心肌梗死（AMI）患者急性期存在甲状腺功能紊乱，低T3综合征或正常甲状腺功能病态综合征与患者的近期和远期预后密切相关[4]。AMI患者在急诊经皮冠脉介入（PCI）治疗时冠脉内注射替罗非班，对甲状腺功能产生何种影响报道不多，我们对此作了临床观察，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 将2007-02—2009-10连续在温州医学院附属第一医院就诊的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）行PCI治疗患者92例，按随机数字表法分为试验组（冠脉注射替罗非班+PCI，42例）和对照组（静脉注射替罗非班+PCI，50例）。入选患者符合下列诊断标准[5]：（1）持续性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不能缓解；（2）心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV；（3）新发生或怀疑新发生的左束支传导阻滞；（4）心肌酶谱CK-MB超过正常值上限2倍，肌钙蛋白T和Ⅰ阳性；（5）就诊时距离发病时间在6h内；（6）患者同意接受PCI治疗，并签字同意参加本临床研究。排除标准包括：（1）严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；（2）合并AMI机械并发症；（3）近期内有重大手术、外伤、出血性疾病、脑血管意外和血小板减少症；（4）已知有抗血小板药物过敏史；（5）感染、恶液质、严重的系统性疾病，使用胺碘酮类药物以及既往已被确诊为甲状腺疾病患者。两组患者性别、年龄、AMI危险因素构成比例、梗死相关动脉分布的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者临床一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 术前药物治疗和PCI术 所有患者入院后，按方案即刻嚼服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷300～600mg/ d，根据临床情况使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。发病后12h内采用规范技术经桡动脉或股动脉实施PCI。按研究方案给予盐酸替罗非班（商品名欣维宁，武汉远大制药集团有限公司）。

1.2.2 替罗非班给药方案 试验组通过指引导管冠脉内推注替罗非班10μg/kg，继以0.15μg/（kg·min）静脉滴注持续24h；对照组静脉推注替罗非班10μg/kg，继以0.15μg/（kg·min）静脉滴注持续24h。严重肾功能不全（Scr≥176.8μmol/L）者上述用量减半。

1.2.3 甲状腺功能检测 于PCI术后第1天采集静脉血3ml，使用美国Beckman Coulter公司DXI-800化学发光仪，用化学发光分析法测定血清T3、T4、TSH水平。

1.2.4 冠脉血流分级 PCI术前、术后采用TIMI血流分级法[5]对冠脉造影血流进行分级。

1.2.5 心脏射血分数（EF） 均采用心超Simpson法测定。

1.2.6 30d心血管事件 包括：（1）任何原因的死亡；（2）再次AMI，再发胸痛≥30 min，伴有新的ST-T改变，持续时间≥24 h，或新出现的异常Q波（相邻2个以上导联，宽度＞0·03s），血清肌酸激酶（CK）≥正常值上限2倍；（3）心绞痛伴ST-T缺血改变（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。

1.2.7 安全性指标评估 （1）并发严重出血：指颅内出血，或与术前相比，术后血Hb下降＞50g/L；（2）并发轻度出血：指肉眼血尿、咯血、消化道出血或黑便，或与术前相比，术后血Hb下降30～50g/L；（3）血小板减少症：定义为术前血小板计数正常，但术后血小板计数＜10×109/L。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者甲状腺功能的比较 见表2。

表2 两组患者PCI术后T3、T4、TSH水平的比较

由表2可见，试验组血清T3水平高于对照组，而两组血清T4、TSH水平的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者冠脉造影TIMI分级的比较 两组患者PCI术前、术后即刻和术后30min冠脉造影血流TIMI分级情况见表3。

由表3可见，两组患者术前冠脉造影血流的差异无统计学意义，但PCI术后即刻及术后30min试验组TIMI 3级比例明显高于对照组。

2.3 两组患者EF的比较 治疗30d试验组EF为（43.3±4.6）%，高于对照组的（37.0±3.8）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者PCI术后30d心血管事件的比较 见表4。

表3 两组患者PCI术前、术后TIMI血流分级的比较[例（%）]

表4 两组患者PCI术后30d主要心血管事件的比较[例(%)]

由表4可见，试验组主要心血管事件的发生率较对照组明显为低，差异有统计学意义。

2.5 安全性指标 试验组3例患者发生出血并发症，发生率7.1%，均为轻度出血。对照组5例患者发生出血并发症，发生率10.0%，其中严重出血1例（2.0%），为上消化道大出血，血Hb下降＞50g/L，予输血等治疗，另4例为轻度出血（8.0%），包括血小板减少症1例。两组出血并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

非甲状腺病态综合征是危重疾病时因下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱而出现的甲状腺激素水平异常，又称为低T3综合征或正常甲状腺功能病态综合征（ESS），其特点包括T3和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）降低，T4和游离甲状腺素（FT4）正常或降低，而TSH通常在正常范围内，临床上无甲状腺功能减退表现的一组综合征[6]。研究发现ESS是多种病理生理变化引起的结果，是疾病预后不良的独立危险因素，与AMI患者近期和远期预后密切相关[4,6]。有文献报道，血清T3每下降1pmol/L,远期死亡风险增加4.25倍[7]。急诊PCI是重建AMI患者冠脉灌注最有效的方法。尽快恢复心肌组织细胞的血液灌注，避免其功能和活力进一步受损，是目前AMI治疗的重要课题。强化抗凝和抗血小板治疗可能有助于减少血栓栓塞和无再流现象的发生[8]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能显著降低PCI术中及术后急性血栓性事件发生率（幅度可达50%），显著改善AMI患者近期和远期临床预后[5]。但是冠脉内注射替罗非班对直接PCI治疗的AMI患者甲状腺功能和心血管事件的影响，目前尚不明确。

盐酸替罗非班是目前国内唯一临床使用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。本研究通过临床实际工作中常用的四联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班及肝素）和PCI治疗AMI患者，观察替罗非班的疗效和对患者甲状腺功能的影响，结果显示：冠脉内负荷剂量替罗非班能显著提高PCI后即刻和30min梗死相关动脉TIMI 3级血流患者的比例，显著降低慢血流的发生率，同时明显改善患者T3水平；还发现冠脉内负荷剂量替罗非班能提高心功能，显著降低治疗后30d的主要心血管终点事件的发生率。上述结果提示，予以冠脉内负荷剂量替罗非班的患者具有更好的冠脉血流和组织灌注，从而防止左室重构，明显改善心脏和甲状腺的功能，降低心血管事件发生率，使AMI患者的预后更佳，值得临床上应用和进一步探讨。

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Effect of intracoronary tirofiban on thyroid function in patients with ST segment elevate acute myocardial infarction undergoing percu-taneous coronary intervention

Tirofiban Myocardial infarction Euthyroid sick syndromes

2013-01-08）

（本文编辑：沈叔洪）

温州市科技局科研基金资助项目（Y20080237）

325011 温州医学院定理临床学院检验科（陈灵芝、黄茜茜、徐克）；温州医学院附属第一医院心血管内科（周浩）

周浩，E-mail:wyzh66@126.com