辛开苦降法治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效的荟萃分析

安静 杨晋翔 来要良 刘永

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1］。但是过去大量的研究存在中药组方立法各异、研究设计不合理等问题，其成果未取得国内外的广泛认同。

系统评价和Meta 分析方法是循证医学重要的研究方法之一，是提供高质量研究证据的重要方法之一。本研究目的在于通过确定某种中药疗法进行大量文献回顾性分析，对中药治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效进行系统评价，提供高质量的临床证据。

1 研究方法

1.1 检索来源

全面查找常用的国内数据库，包括中国生物医学文献数据库(the Chinese biological medicinedatabase，CBM)(1978 年1 月至2013 年2 月)、中国期刊全文数据库(CNKI)(1994 年1 月至2013 年2月)数据库、万方数据资源系统(1998 年1 月至2013年2 月)，未进行手工检索。

1.2 检索策略制定

主要采取主题词与关键词相结合检索，充分利用布尔逻辑逻辑运算符、位置算符等将检索词进行组配。(1)a.主题词:“胃炎，萎缩性”;b.关键词:“慢性萎缩性胃炎”。上述主题词a、关键词b 用“OR”联结;(2)a.主题词:“中药疗法”、“中医药疗法”;b.关键词:“辛开苦降法”。上述上述主题词a、关键词b 用“OR”联结;(3)参照专门针对CBM随机对照高敏感性检索策略［2-3］制定随机对照试验过滤策略，制定CBM、CNKI 和万方数据平台随机对照试验过滤策略。(4)将上述(1)、(2)、(3)用“AND”联结。

1.3 研究纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)研究类型:选择符合辛开苦降立法的中药方与单纯西药对照的临床随机试验(RCT)，不考虑是否使用盲法、出版类型;(2)干预类型:治疗组为符合辛开苦降立法中药组方的各种制剂或自拟固定方或中药辨证加减方治疗，对照组给予单纯西药对症治疗，多种对症药物可联合应用;(3)干预对象:试验中所有受试者需依据胃镜检查和病理活检确诊为萎缩性胃炎的患者，同时必须满足中药新药临床研究指导原则［1］或中西医结合诊断标准。

1.3.2 排除标准 (1)研究类型:排除动物实验或仅对照试验研究(CCT)，重复发表的随机对照试验研究合并为一篇;(2)干预类型:干预组为中西医结合疗法或配合中医外治法及针灸，对照组为中药疗法及中西医结合疗法;(3)合并抑郁症、胃及十二指肠溃疡、心、肝、肾重要脏器疾病等其他对试验研究干扰较大的疾病或病变。

1.4 文献资料提取

两名作者分别对收集到的文献进行独立的资料提取，并进行交叉核对。提取的数据包括:(1)文献发表的时间和语言;(2)试验开展的国家或地区;(3)试验开展的时间及医疗机构;(4)资助来源;(5)纳入标准和排除标准;(6)样本量;(7)一般资料，诸如性别、年龄、病程;(8)干预组和对照组具体实施方法;(9)主要结局指标:总有效率、愈显率;(10)次要结局指标:Hp 改善状况;(11)失访记录;(12)随访记录;(13)不良反应记录。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

两名评价者分别对纳入研究文献进行方法学质量的评价，未遮盖题目及作者姓名进行盲法评价。遇分歧则通过讨论解决，不能达成一致经由第三位相关专业研究人员协助解决分歧。采用Cochrane 协作网推荐“偏倚风险评估”工具［4］进行评价，该工具包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。有利于针对研究设计和实施的真实性与纳入研究的质量区分开来。

1.6 统计分析

通过Cochrane 协作网免费提供的RevMan5.0进行Meta 分析。经比较Cochrane Q 检验和I2，对于所提取有效和无效的计数资料，同质性较好采用固定效应模型，存在较明显异质性采用随机效应模型。根据不同的效应模式计算危险度(risk ratio，RR)来合并数据，再用95%的可信区间表达。同时，对潜在的发表偏倚［5］采用倒“漏斗图”(funnel plot)进行分析。

2 结果

2.1 纳入研究的数据库来源

通过随机对照高敏感性检索策略索查到文章174 篇，包括CNKI 来源171 篇，CBM 来源2 篇，万方数据平台来源1 篇;174 篇文献中临床试验均在国内开展，均为中文文献。

2.2 纳入研究的纳入流程

纳入研究的筛选和7 篇无明显关系，1 篇为综述，4 篇为重复，4 篇动物实验，2 篇系统评价，均剔除;复筛通过阅读题目和摘要，因其科研设计与本研究纳入标准不符合或与排除标准符合者同一试验发表多篇不同而被排除，共剔除124 篇;再筛通过仔细阅读原文，28 篇因不符合辛开苦降立法的中药组方或不符合随机分配原则而剔除。4 篇RCTs 被严格纳入本研究。报道272 例CAG 患者被随机分配到辛开苦降法的中药治疗与单纯西医对症治疗。因脱落5 例，实际纳入267 例，中药组140 例，对照组127 例。

2.3 纳入研究的研究设计特征

所纳入的4 篇研究3 篇为正式期刊发表论文，另外1 篇为学位论文;所有纳入的研究中1 篇采用随机数字表法进行随机分配，其余3 篇没有描述具体的随机分配方法;所纳入的研究无法采用分配隐藏也无法实现盲法;仅1 篇研究描述随访、脱落及不良反应。见表1。

表1 纳入研究的特征

2.4 纳入研究的偏倚评价

采用Cochrane 协作网推荐“偏倚风险评估”工具。1 篇研究采用正确的随机分配方法，4 篇未涉及分配方案隐藏及盲法;4 篇研究均未提及随访、病例失访，也未报告缺失人数或原因未报告，信息不全，难以判断数据是否完整;所用4 篇研究均没有研究方案，但有所发表的文献中涉及的结局指标;所有4 篇均没有明显基线不平衡和提前终止研究。

Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评价工具强调针对纳入研究中单一结局指标按照评价条目分别评估。所有纳入研究的4 篇文献，其中1 篇随机方法由随机数字表的产生，其他随机方法未详细说明，4 篇均没有分配方案隐藏，同时4 篇均未采用盲法。随机分配序列、分配方案和盲法对评价临床疗效总有效率和愈显率十分重要。就评价综合疗效和症候疗效，所纳入的4 篇研究大多数条目评价上述两种疗效结局指标的偏倚风险均高，可判断为高偏倚风险。针对比较容易客观评价的Hp 根除情况，随机化分配在评价中更为重要。但是，所纳入的4 篇研究仅1 篇提及正确研究随机分配方法，其余3 篇不清完善。见表2。

2.5 分析及结果描述

2.5.1 总有效率 运用比值相对危险度(RR)、95%的可信区间(CI)作为效应量的表达方式。统计显示异质性检验P =0.23 和I2=31%，说明各研究的结果之间异质性稍高，选用随机效应模型，合并RR 为1.31，95%可信区间(CI)为［1.08，1.59］。Meta 分析显示可认为辛开苦降法的中药疗法在总有效率上明显优于单纯西药治疗。见图1。

2.5.2 愈显率 运用比值相对危险度(RR)、95%的可信区间(CI)作为效应量的表达方式。统计显示异质性检验P=0.96 和I2=0%，说明各研究的结果之间异质性较低，选用固定效应模型，合并RR为3.13，95%可信区间(CI)为［1.78，5.50］。Meta分析显示可认为辛开苦降法的中药疗法在愈显率上明显优于单纯西药治疗。见图2。2.5.3 Hp 的根除情况 运用相对危险度(RR)、95%的可信区间(CI)作为效应量的表达方式。统计显示异质性检验P=0.001 和I2=85%，说明各研究的结果之间异质性高，选用随机效应模型，合并RR 为2.07，95%可信区间(CI)为［0.74，5.83］。Meta 分析显示可认为辛开苦降法的中药疗法在根除Hp 感染上与单纯西药治疗差异无统计学意义，不能认为优于单纯西药疗法。见图3。

表2 纳入研究的偏倚风险评估总结

图1 辛开苦降法治疗慢性萎缩性胃炎总有效率随机对照试验Meta 分析中随机效应模式图

2.5.4 亚组分析 本研究总有效率和痊显率的亚组分析交互检验结果均显示P ＞0.05，说明亚组间总有效率和愈显率的差异无统计学意义。

2.5.5 敏感性分析 本研究同时对愈显率和总有效率采用了相对危险度(RR)和比值比(OR)进行敏感性分析，结果显示不同效应量改变并未改变研究结果的方向和显著性，说明研究结果对不同效应量的改变均稳定。

2.5.6 发表偏倚 本研究中从4 篇研究所获得的关于愈显率、总有效率以及Hp 根除情况相对危险度RR 所绘制漏斗图，漏斗状图成点状分布。有文献［2］提及一般10 项及其以上可绘制漏斗图。

3 讨论

慢性萎缩性胃炎可归属中医“胃痞”、“虚痞”、“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等病范畴［11］。目前在国内外，中药疗法治疗慢性萎缩性胃炎取得较好的临床疗效，获得了不少临床经验，但是在临床评价中存在诸多问题，如研究设计不合理、诊断标准和疗效评价无定性定量、发表偏倚等问题。

本研究旨在对中药辛开苦降法治疗慢性萎缩性胃炎疗效进行评价，选题上缩小了范围，仅探讨辛开苦降法的临床疗效。

尽管没有选择国外数据库，还是尽可能使用国内多种检索工具，借鉴随机对照试验研究高敏检索策略，利用主题词、关键词、自由词相结合制定全面、分步骤策略，以其提高文献的查全率和查准率，便于有效查找大量分散的文献资料中鉴定发表和未发表的临床研究，从而为获得有较强说服力的结论奠定基础。

常用的Jadad 量表来评价文献质量，但该量表由于没有考虑随机隐藏。改良的Jadad 量表增加此项内容，但是仍然具有局限性。Cochrane 协作网认为质量评价和偏倚风险评价是有区别的，质量评价仅是评价文献质量的高低，没有对所纳入研究针对具体结局指标进行评估，本研究选择偏倚风险评价工具并针对各个具体结局指标进行了评估，以期对所纳入的研究进行有效的文献质量评价。

本研究对纳入的研究经Meta 分析显示辛开苦降法在临床疗效上优于单纯西药治疗，绝大部分为低质量文献低偏倚高风险的研究，且纳入研究数量较少样本量少，需更多的高质量和低偏倚风险的研究进一步证实。

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