对医院临床不合理用药的思考

北京军区总医院（100700）李秀敏

不合理用药已成为全球性问题，据世界卫生组织估计，所有药物的处方、配发和销售有半数以上不适当，而且所有病人有半数不能正确服药[1]。不合理用药已成为迫切需要解决的问题，特别是部分医务人员的知识更新意识、精医敬业和责任意识却显得薄弱甚至缺失，从而导致患者使用药品的安全性、有效性、经济性和适当性难以保证，甚至威胁到医疗行业的整体形象。本文通过对医疗机构不合理用药的研究与剖析其影响因素，并结合实践提出不合理用药的对策，旨在为同仁提供参考。

1 医疗单位不合理用药的因素

通过分析发现，造成医疗单位不合理用药的主要因素分为技术因素和非技术因素。但因各医疗单位管理特点和医务人员业务水平、责任意识、修养素质等差异，在不同医疗单位导致不合理用药的各因素权重不同。

1.1 技术因素

1.1.1 医师用药技能和相关知识匮乏[2][3]伴随着医疗技术的飞速进步与医药知识的爆炸式增加，加之于客观的、复杂的疾病和药物作用机制，医务人员的认识和判断总是存在局限性。但部分医务人员仍然在工作中不注重医药学专业知识的学习与更新，对药品的使用指征和停药指征等知识一知半解，仅凭书本上所学的知识和用药习惯，不合理用药的发生显然无法避免。如在临床常见的“无指征用药”、“药物选用不当”、“重复或联合用药”、“禁忌配伍”、“中西药合用不当”、“剂量和疗程不当”、“给药操作不当”、“给药途径不当”等都会显著降低患者用药的安全性、有效性、经济性和适当性。

1.1.2 药师的作用不能充分发挥利用[4]目前，绝大多数医疗单位中“重医轻药”的传统观念根深蒂固，客观上过分地强调了医师在诊断、治疗和用药方面的主导地位，忽视了药师在合理用药中的责任和作用。尽管近年来我国临床药学发展较快，但多数医疗单位认识还不到位，仍然停留在传统的、封闭的、被动的服务模式上，很多医疗单位的药师只是在药房做着简单的用药咨询工作，即便是成立临床药学组织也仅是以实验室为基础、以分析仪器为主导、以血药浓度为题材、以纯科研为目的，而不是以病人为中心的合理用药，导致医疗机构药师应有的技术价值得不到体现，客观上造成不合理用药无法得到有效遏制。因此，药师真正走进临床参与药物治疗、实施药学监护服务的困难和障碍还很多。

1.1.3 患者缺乏医药知识 患者缺乏用药知识是医疗单位不合理用药的一个客观原因，如经常会把“慎用”、“忌用”、“禁用”几个概念混淆，也常把说明书上可能发生的不良反应误认为是必然发生的不良反应，导致患者随意减量或停用；患者文化程度低，对一些服用方法、服用时间理解错误；患者接受药物治疗时急于求成，不遵医嘱，私自增加药物品种或用量、频繁换药；患者盲目听从他人或媒体的宣传，向医师点名使用进口药或昂贵抗生素等，医生为迎合患者心理，避免医疗纠纷而使用。

1.2 非技术因素[5]

1.2.1 激励机制 多年以来，受市场经济的影响，药厂和药品经销商不正当的广告和恶意促销，制药企业不适当、不道德地促销活动及“法不责众”的观念构成了医师的利益环境。“医者之心，仁者之心”、“医乃仁术”等优良传统被少数医务人员淡忘。在物质利益面前，物质欲望和自律意识之间“博弈的天平”出现倾斜，“单纯从疾病治疗需要出发”的合理用药目标无疑会受到“追求物质利益动机”的挑战，严重地干扰着医师的用药行为。在诊疗过程中，过度使用高价药、促销药的现象屡见不鲜。

1.2.2 法律法规不完善 目前，我国尚未建立健全医疗保险机制和国家药物政策，药品广告管理欠规范，医疗卫生系统以药养医行为普遍存在；政府目前并没有正式承认“临床药师”这一职称和相应编制，法律更没有明确“临床药师”的权利、义务与责任；不合理用药并没有引起高度重视，在药品审批过程的不严谨以及药价核定过高等，也是引起医疗单位不合理使用药品的重要因素。

1.2.3 医疗单位管理水平不到位 医院不重视药师下临床工作，片面地认为临床药学工作不能给医院带来可观或直接的经济效益，致使药师更不愿或不敢进入临床从事深层次的用药服务工作，只停留在提供药学信息或编写药讯阶段；医务人员缺乏全面系统的合理用药培训，即使工作涉及合理用药学习内容也比较肤浅且与临床应用有一定距离；个别医务人员工作责任心不强，对药物所发生的不良反应重视程度不够，与患者沟通交流太简单，不仔细询问患者病史（特别是药物过敏史）和病情变化就易导致不良反应。总之，因为医疗单位责任管理水平不到位，医务人员的失职或差错频发，导致临床不合理用药现象时有发生。

2 探讨医疗机构合理用药的对策

2.1 通过从采购源头，控制品种和采购价格 采购部门严格药品引进的程序和标准。医疗单位应严格按照药品监督管理部门批准的药品通用名称购进药品。同一名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成相似的复方制剂1～2种；对一些非标品种，在确保质量的前提下，有效降低采购价格，削掉价格虚高部分，遏制临床促销或变相促销，尤其要控制部分抗菌药物的价格虚高空间；有效控制药品厂商宣传促销行为对医疗单位合理用药的干扰。严控和管理药品厂商的“学术宣传或产品推广行为”。一旦发现有违规操作，及时采取处理措施（延迟回款、再次议价），情节严重者停用此产品。

2.2 通过整治信息化手段和完善硬件设施 医疗单位不合理用药主要是在门诊和临床，门诊医生工作站必须镶嵌不合理用药软件监控系统；建立药学情报信息库，有针对性的收集有关药物治疗方面的最新资料和不良反应报道等，便于医师快速查阅；临床要成立静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Ad-mixture Services）。PIVAS是一种先进的静脉药物配液技术和管理模式，强调安全、有效、合理、经济用药的人性化药学服务，营造了药师与临床医师探讨合理用药的环境和密切联系的良好机制，体现了由药师自身药学知识较全面直接对医嘱的审核，纠正不合理医嘱，避免和减少了不良反应的发生，使患者用药更趋于安全。

2.3 通过加大监督力度，压制药品的“利益动机” 将部分管理制度如《抗菌药物使用管理制度及奖惩条例》、《抗菌药物分级使用管理原则及分线目录》、《临床合理用药考评标准》等纳入医疗质控；定期开展对医务人员的医德医风教育，树立高尚医德的先进人物，举办反商业贿赂讲座和专题座谈会等；签署《廉洁行医准则》，一定程度上制约医师处方行为过程中的“趋利意识”，达到患者利益最大化意识；“用药行为晾晒”，尤其是对消耗金额“异常高”的前几位药品、平均住院日的药费“异常高”的前几个科室，可以有效提高医务人员的合理用药自律意识，减少“人为”不合理用药现象的发生。

2.4 通过加强医师责任意识和技术培训部分医师责任心不强、粗心大意造成不合理用药案例在临床诊疗中时有发生。这需要医疗单位采取有效管理手段，提高医务人员执业责任意识和技术水平。如邀请知名专家系统介绍抗生素使用现状和发展趋势，定期组织理论学习、经验交流并对药物滥用及其后果以实例进行分析讲解，引导临床医师自觉合理使用抗生素；医师在诊治过程中，应遵循合理用药原则，严格掌握适应症，正确选择药物，尽量避免多药合用，对多种病理现象应考虑治疗的利弊关系，在开方之前弄清可能发生的药物相互作用。

2.5 通过药师深入临床，提高临床合理用药水准 具有丰富药学知识的执业药师走进临床，是早期干预不合理用药的重要环节。充分发挥自身药学知识较全面、药物信息更新较快的专业特长，协助医师制定治疗方案，以补充临床医师药学知识方面的不足，直接为患者提供药学服务；做好临床不良反应的监测工作，特别是对危重病人或服用多种药物的患者，更应特别注意监测。为了减少临床用药的不良反应，医、药、护应携手各尽其责。

2.6 通过健康教育，提高患者用药知识行为 健康教育是一门研究健康知识和技术、促进健康的科学。影响个体和群体行为、消除危险因素，对于医疗结构不合理用药问题，国内外均有通过患者进行健康教育来解决这一问题的趋势。王森的相关研究结果显示[6]，在社区通过电视录像宣传、讲座、咨询和随访等方式进行健康教育，使社区居民的健康知识知晓率从原来的33%提高到95%，建议在医院开展多种宣传教育活动，如文字教育、撰写健康教育知识讲座文稿、每月一次开展宣传讲座、利用电视录象进行科普教育等。定期向患者印发合理用药的宣传资料增强患者配合医生治疗的主动性。

3 结语

医疗单位不合理用药问题是一项复杂、系统、艰巨的工程。不合理用药时有发生，提升合理用药既有很强的专业技术性，又有很强的政策性，同时还需要舆论监督和民众医药知识普及等多方面的努力。但在医院中对不合理用药的抵制无论从制度上，还是运行机制上都不是很强，必须调动各个方面的积极性，运用系统论的观点、方法和技术，采取综合性的管理措施，才能够做好合理用药工作。只有合理用药才能最大限度的减少患者用药的不良反应。笔者相信国家新一轮医疗体制改革方案、措施的出台与实施，医疗机构不合理用药问题最终会得到有效解决，广大人民群众将享受到更加安全、有效、经济、适当的合理用药服务。