聚焦解决模式对脑卒中患者日常生活自理能力的影响

段碧媛 兰丽梅 吴翠平 黄惠君 杨秋菊 彭惠兰

据统计，我国脑卒中的发病率和死亡率较高，居世界首位［1］。目前，我国约有700万脑卒中患者，75%遗留有不同程度的残疾，除了导致患者偏瘫、失语等功能障碍外，还常伴有情感障碍，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来了沉重的负担［2］，以致患者出现抑郁、焦虑等负性心理，使其日常生活自理能力不同程度地受限，严重影响患者的生活质量［3］。脑卒中后抑郁导致种种不良心境体验和躯体功能障碍，同时还影响患者神经及肢体活动功能的康复［4］，使躯体功能恢复缓慢，病程延长。聚焦解决模式是在积极心理模式背景下发展的一种充分尊重患者，相信患者自身资源和潜能的临床干预模式［5］，此模式是合作性医患关系的充分体现，可充分调动患者治疗疾病的主观能动性，有利于疾病的康复，提高患者的生活质量［6］。2012年3月开始，我科科研小组采用聚焦解决模式对脑卒中患者进行心理干预，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月～2012年3月在我院神经内科住院的50例脑卒中患者，符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准［7］，经头颅MRI或CT检查确诊。患者均为首次发病，意识清楚且病情稳定，生命体征平稳。病程1～3个月，住院病历资料完整。排除标准:(1)合并严重的活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、呼吸功能衰竭患者。(2)不能配合检查者。(3)蛛网膜下腔出血患者。(4)无法随访者。将其随机分为观察组和对照组，观察组25例，其中男18例，女7例。年龄50～78岁。脑梗死16例，脑出血9例。对照组25例，其中男17例，女8例。年龄49～74岁。脑梗死18例，脑出血7例。住院时间最短15 d，最长30 d。两组病例在性别、年龄、职业、文化程度、脑卒中类型、用药等方面比较均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据患者病情进行常规康复训练，从良肢位的摆放→床上被动运动→床上主动运动→翻身→床上及床边坐位平衡训练→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→日常生活活动训练等。

1.2.2 观察组 除以上常规康复训练外，从患者入院时即采用聚焦解决模式进行心理干预，与患者交谈→建构可行性目标→探查例外→给予反馈→共同评价进步。即使患者取得很小的进步也会给予赞赏和鼓励，评价一直到出院随防。

1.2.2.1 成立护理干预小组。由1名神经内科专科心理医师及7名护士组成康复训练小组，小组成员接受心理学及聚焦解决模式等知识的短期培训，按照聚焦解决模式5个阶段对观察组实施护理干预。

1.2.2.2 深入了解患者的需求以及可以利用的资源，构建可行性目标:从第1 d开始，由管床护士对患者进行评估，将患者的自我感受进行记录，了解患者的心理状态，深入了解患者的需求，引导患者运用自己的方案积极配合治疗，根据自己的思维方式构建可行性目标，如与患者一起讨论假设肢体功能障碍或语言功能障碍解决时，患者可能获得的利益，鼓励患者制定康复计划，并帮助患者确立目标的大小或远近，引导患者认识并利用自己的积极正向面，增强其树立实现目标的信心。

1.2.2.3 构建患者的资源优势，激发患者的潜能以利于患者的康复和适应:倾听患者对疾病治疗的感受，帮助患者寻找优势资源，分析他们的优势和能力，管床护士与患者共同对实施目标的过程进行反馈，例如:在实施功能锻炼的过程中，管床护士应发现患者的潜力和自身资质，对于患者曾经做过的努力给予称赞，以增加患者去实现自己设定目标的可行性，鼓励患者所获得的成果，如果成效不显著，则检讨目标是否定得过高过大，及时纠正偏差。

1.2.2.4 评价进步，进一步提升患者的技能和资源，并且学会利用更多的社会支持:对患者康复锻炼的总体效果进行评价，总结经验，提出新的问题，构建新的目标。即使患者进步很小也要给予赞赏和肯定，如未进步就要给予支持和帮助，以增强患者的自信心，然后再认定、评价，帮助患者朝着自己期望的方向进步，直至出院随访。鼓励患者学习一些疾病知识和对付疾病的技巧，以此提高患者的适应能力和学习能力，引导患者参加社会活动。

1.3 评价指标和标准 采用改良Barthel指数评定表［8］进行评估，改良Barthel指数评定总分100分，调查表包括大便控制、小便控制、进食、修饰、入厕、洗澡、穿脱衣服、转移、行走、上下楼梯等10个项目30个条目，每个项目由差到好按0，5，10，15分评价，以患者日常实际表现为依据，总分0～20分表示极严重功能障碍，25～45分，表示严重功能障碍，50～70分表示中度功能障碍，75～95分表轻度功能障碍，100分表示自理。由专职主管护师在患者入院时，干预后3周及3，6，12个月采用改良Barthel指数评定表进行评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，重复测量资料采用方差分析，检验水准 α =0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组脑卒中患者Barthel指数评分比较(分±s)

表1 两组脑卒中患者Barthel指数评分比较(分±s)

注:两组入院时Barthel指数评分比较无差异，干预后3周及3，6，12个月除排尿、排便外，其余8项两组间比较均有统计学意义，P＜0.05

个月排尿 7.60 ±2.55 9.40 ±1.65 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 7.80 ±2.53 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±0项目 对照组(n=25)入院时 3周 3个月 6个月 12个月观察组(n=25)入院时 3周 3个月 6个月 12 10.00 ±0排便 9.00 ±2.04 9.40 ±1.65 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 8.60 ±2.29 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±0修饰 0.20 ±1.00 1.00 ±2.04 1.10 ±2.38 2.80 ±2.53 3.00 ±2.50 0.20 ±1.00 2.60 ±2.55 4.20 ±1.87 5.00 ±0 5.00 ±0如厕 0 0.80 ±1.87 1.60 ±3.45 3.00 ±4.08 5.50 ±4.33 0 2.60 ±3.57 4.20 ±4.00 7.80 ±3.56 9.20 ±2.36进食 4.80 ±3.67 6.40 ±3.95 8.00 ±3.23 8.20 ±3.19 8.80 ±3.32 5.00 ±4.33 8.80 ±2.61 10.0 ±0 10.00 ±0 10.00 ±0转移 1.20 ±2.98 2.60 ±4.36 4.80 ±5.49 8.40 ±5.54 10.20 ±5.49 1.20 ±2.98 5.40 ±4.77 10.0 ±5.00 13.20 ±2.84 14.80 ±1.00步行 0 0 0 1.20 ±2.61 1.80 ±3.50 0 1.00 ±2.04 3.00 ±3.53 5.40 ±4.77 8.00 ±4.56穿衣 2.60 ±3.57 5.40 ±4.31 7.40 ±3.85 8.60 ±3.06 9.00 ±2.88 3.40 ±4.01 8.40 ±2.38 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±1.00上下楼梯0 0.60 ±1.65 0.60 ±1.67 0 0 0.80 ±1.87 2.65 ±2.55 4.00 ±2.50洗澡 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.80 ±2.45 0 0总分2.00 ±12.3474.00 ±10.9983.00 ±9.47 25.40 ±12.57 35.20 ±14.25 43.00 ±15.34 52.40 ±18.03 58.20 ±19.19 26.20 ±12.44 48.60 ±12.71 6

3 讨论

3.1 聚焦解决模式的概念及特点 聚焦解决模式是由Steve deShazer在20世纪70年代末提出，目前得到广泛应用的一种心理干预模式［9］。该模式建立在对患者自身资源的利用上，其含义在于:医护人员把干预的关注点集中在与患者共同构建解决方案来达成患者期望的结果［10］，关注患者积极心态使健康能力达到最大化，从对疾病的护理转向帮助患者提高适应和康复并激发患者的行动、参与与承诺。聚焦解决模式对护理的意义则在于:护理工作不仅仅是解决问题，还应包括对自身和患者创造力和想象力的培养，调动各种资源来维护健康。这种模式把解决问题作为临床护理的一部分，强调提升患者的复原力、力量感和幸福感。而护理本身应当把重心从关注影响健康的“问题”转移到帮助患者利用自身资源建构解决方案，最终达到恢复健康的目的。聚焦解决模式的积极理念以及它对患者的充分尊重和积极关注十分符合当代人们对健康护理的需求。

3.2 聚焦解决模式在脑卒中患者康复训练中的应用 运用聚焦解决模式对患者进行心理干预，本着以人为中心，始终关注患者积极的一面，充分激发患者的潜能以利于患者的康复和适应。在干预过程中，患者始终处于主导地位，患者的自尊和自信得到了极大的满足，在帮助患者寻找建设性解决方案过程中，同时强调解决问题和应对能力、适应能力的培养，提升患者的复原力、力量感和幸福感，提高患者的生活质量，降低患者的负性情绪。我们应用聚焦解决模式针对每个个体的特点，在充分尊重患者生活习惯的基础上，诱导其提出问题并制定可行性目标，鼓励患者把自己的想法付诸于行动，在实施过程中护士不仅仅关注患者的安全性、社会性和文化性，调节患者康复的恐惧心理，如患侧上肢的牵拉痛，调动患者及家属的主动性，而且对患者不断地给予反馈和评价，这样不仅仅提升患者的自信心和能力，还能使患者了解自身的资源，以正常的思维认识自身的疾病，领悟心理症结，积极学习适应周围环境的技巧，明显改善负性情绪，提高患者生活自理的主动性和积极性。在关注患者积极心态的同时使患者的积极能力达到最大化，激发患者的行动、参与能力，真正践行康复理念的主动护理，从而顺应了偏瘫的运动再学习疗法的功能促进，如鼓励并指导患者用健侧上肢擦脸、剃须、梳头，病情允许坐位时还可自行进食，不断增强患者自理意识，达到提高脑卒中偏瘫患者的日常生活自理能力。本文结果显示，通过聚焦解决模式对脑卒中患者进行心理干预，观察组患者Barthel指数评分除排尿、排便外，其余8项均明显提高，与对照组比较差异有统计学意义，尤其是上下楼梯和洗澡，在干预后6，12个月提高更为明显(P＜0.05)，提示聚焦解决模式可提高患者的自理能力，是一种有效的心理干预模式，值得在临床护理中大力推广。

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