重度有机磷中毒救治中的护理体会

罗雁 朱建新

急性有机磷农药中毒(AOPP)是农村常见的急症。我院为基层医院，面向农村，承担120急救任务，有机磷农药中毒患者较多。2000～2011年甘肃省庄浪县中医医院收治了43例重度AOPP患者，治愈38例，死亡5例[1]。现将护理体会报道如下。

1 除毒务净是挽救危重患者生命的有效措施

一旦确诊重AOPP,一方面应立即洗胃，一般均采用电动洗胃机自动洗胃，除敌百虫外，通常用清水或1%碳酸氢钠液洗胃，直到洗胃液清亮，洗胃结束后应重置胃管，保留胃管2～3d，每2～4h用注射器反复抽吸冲洗。另一方面，及时脱去被毒物污染的衣物，用肥皂液清洗皮肤，要注意头发、皱褶、指甲等部位的清洗。其次，应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。

2 灵活掌握阿托品用药技巧是抢救成功的关键之一

中毒一旦确诊，应立即给予足量阿托品，2～6h内达到达阿托品化；洗胃前首剂10～20mg，以后间隔1次/5～15min，5～10mg/次，阿托品化愈早效果愈好，阿托品化后酌情逐渐减量或延长用药间隔，维持阿托品治疗时间7～14d[2]。患者对阿托品的耐受量及阿托品化所需要剂量有较大的个体差异，应密切观察变化，随机增减剂量，注意观察和鉴别阿托品化与中毒的临床表现。在掌握阿托品化临床表现的指标时，务必注意：(1)要区分适量和过量，当阿托品用到一定剂量，患者由昏迷转为清醒，此时千万不可盲目乐观，急于减量，需加倍警惕“反跳”；(2)正确判断阿托品化。阿托品化根据以下方面判断：(1)瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥；(2)颜面潮红，轻度烦躁不安；(3)肺部啰音减少或消失；(4)体温38℃左右，但应除外感染因素；(5)心率在90～100次/min。以上指征不是绝对的，瞳孔较前扩大、肺部啰音、颜面潮红均不是“阿托品化”的可靠指标，要随时观察体温、脉搏、呼吸频率、深度、节律、血压、意识、瞳孔、皮肤干燥程度等。部分患者由于眼被有机磷农药污染，出现阿托品中毒，其瞳孔也不一定出现瞳孔扩大；过量的阿托品导致神经末梢释放Ach增多，可抑制ChE活性，常出现肺部啰音重新出现，类似有机磷中毒的症状和体征。把口干、皮肤干燥、心率增快（90～100次/min）作为判断阿托品化的可靠指标，当患者未出现上述症状时应及时补足阿托品的用量。同时根据病情灵活掌握，做到观察中使用，使用中观察。总的原则：剂量先大后小，即“虎头蛇尾”，间隔先短后长。阿托品应用不受“宁大勿小、宁可中毒、不可不足”观点的影响，通过护士对患者观察，掌握病情的动态变化，依据病情调节剂量，是提高疗效重要环节。

3 注意阿托品的依赖现象

少部分有机磷农药中毒患者不同于一般中毒者，在用阿托品治疗较长时间后，一旦阿托品突然减量或停用，又重新出现恶心、呕吐、低血压及多汗等症状，重新使用阿托品后，症状消失，并需较长时间维持用药和缓慢减量后方能停药，此类患者在治疗中发生了阿托品依赖现象[3]。阿托品依赖现象与中毒反跳现象的主要区别在于：阿托品依赖现象发生在康复期，继发于阿托品减量或停药后，症状较轻，血ChE正常或接近正常，重复使用阿托品的量小。中毒反跳现象一般发生在中毒早期，可因阿托品减量、毒物继续吸收、毒物代谢产物毒性增强和脏器严重损害等多种因素所致，症状较重，血ChE低于正常，往往需较大剂量阿托品和重新阿托品化。

4 正确判断及早发现中间综合征（IMS）

迅速建立有效的人工气道，给予有效的机械通气是抢救成功的关键。部分有机磷中毒患者，2～7d后会突然出现不同程度的呼吸困难，胸闷、憋气、不能屈颈、抬头、抬头困难症状，SO2持续下降，此为中间综合征[4]。患者由于呼吸肌麻痹，会突然发生呼吸停止，因此，做到勤观察、会识别，提高对本症的认识，床旁备好呼吸机及其它急救器材，做好预置处理，可明显降低中间综合征的病死率。

[1]赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33(9)：630-632.

[2]陈大铣，杨新跃.农药分类与中毒救治[M].北京：中国农业科技出版社，1992：27-29.

[3]朱建新.重度有机磷农药中毒36例治疗体会[J].全国内科急危重病医学(兰州)学术研讨会论文集， 2007：8.

[4]孟昭全，李芳.实用农药中毒急救[M].北京：人民卫生出版社，2004：123-127.