胸腔镜解剖性肺段切除术用于治疗老年早期肺癌病人

陈亮

胸腔镜解剖性肺段切除术用于治疗老年早期肺癌病人

陈亮

陈亮 教授

1 肺段切除术的历史

1889年英国的Ewart首次在解剖学上定义支气管肺段。1932年，Kramer和Glass在研究肺脓肿时首次将“支气管肺段”应用于临床。Churchill和Belsey在1939年进行了首例左上肺舌段切除术，治疗肺不张。1942年，Kent和Blades提出分别处理肺门结构的技术，即解剖性肺段切除术。1947年，Overholt和Langer系统性描述了所有肺段切除术的手术方法。Roviaro等［1］于1993年报道了首例电视胸腔镜（video⁃assisted thoracoscopic surge⁃ry，VATS）肺段切除术。

2 早期肺癌外科治疗的历程

尽管1912年Davies进行了首例肺叶切除术，但是在20世纪40年代，一侧全肺切除术是外科治疗肺癌的唯一选择。1950年 Chur⁃chill首次将肺叶切除术用于治疗肺癌，但是在当年的美国胸外科年会上，对于肺癌的手术治疗是采用肺叶切除术还是全肺切除术有过激烈的争论。20世纪60年代，随着肺叶切除术技术的进步和成熟，以及对于其肿瘤学效果和正常肺组织、肺功能保护方面的研究，肺叶切除术成为治疗早期肺癌的标准手术。Churchill等于1958年首次报道应用解剖性肺段切除术治疗早期外周型肺癌。随后，Bonfils⁃Roberts等陆续报道肺段切除术治疗早期肺癌的肿瘤学效果与肺叶切除术相似。而对于早期外周型非小细胞肺癌（NSCLC）的最佳手术方式的争论也就此展开。1982～1988年北美肺癌研究小组（LCSG）开展了一项前瞻性、随机性的Ⅲ期临床研究，用于比较局限性肺切除术（肺段切除术和肺楔形切除术）和肺叶切除术。Ginsberg等［2］于1995年报道了该项研究结果：局限性肺切除术后复发率增加75％，局部复发率是肺叶切除术的3倍；总死亡率、与肺癌相关的死亡率分别增加30％、50％。至此，肺叶切除术成为治疗早期NSCLC的“金标准”，而解剖性肺段切除术仅成为心肺功能差、不能接受肺叶切除术病人的一种妥协性手术。但是，近年来对LCSG结论的质疑越来越多，该项研究中肺楔形切除术占局限性肺切除术组的1/3、肿瘤最大为3 cm，不能准确评判肺叶和肺段切除术的肿瘤学效果。日本的Okada等［3⁃6］，以及欧美的Yang等［7⁃11］学者，在解剖性肺段切除术用于治疗T1a期NSCLC方面进行了大量的研究和分析，结果发现：其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均明显优于肺楔形切除术；而与肺叶切除术相比，其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均无明显差异，其优势还在于术后并发症少、死亡率低，能够在彻底切除肿瘤的同时最大限度地保存正常的肺组织，尤其适合老年和心肺功能差的患者。回顾肺癌外科的发展史，经历了肺门结构整块结扎的全肺切除、争论于局限性肺叶切除和肺叶切除、到目前的解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫，再到局限性肺叶切除加选择性淋巴结清扫的趋势这4个“由大变小，由小变大，再由大变小”阶段。

VATS肺叶切除术应用于临床已经有20年的历史，与开放肺叶切除术相比，其优点在于：围手术期出血少，胸管放置时间及住院时间短，肺功能保存好，全身炎症反应轻，对机体免疫功能影响小，病人对于术后化疗的耐受性增加，并发症、死亡率低，符合美容要求，肿瘤学效果相似。目前，VATS肺叶切除术已经成为治疗早期NSCLC的标准术式。尽管VATS解剖性肺段切除术在手术难度及复杂程度上均明显高于VATS肺叶切除术，但是其除了具备VATS肺叶切除术的优点外［4，8］，还能够最大限度地保存肺功能，是手术方式微创和肺组织微创的结合，可以实现“真正的微创”。

3 解剖性肺段切除术用于治疗老年早期肺癌病人的背景

由于社会的进步和人们生活水平的提高，人口老龄化已经成为当今世界普遍存在的问题。美国人口普查局预测，到2030年美国≥65岁人口将翻倍，达到七千万，＞80岁将占总人口的5.4％；癌症是60～80岁老年人的首要死亡原因，其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我国，肺癌已经成为癌症致死的首要病因。老年人有其生理特点：随着年龄增大，各种合并症如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等的发病率明显增加，对麻醉及手术干预有着不利的影响；胸廓弹性回缩力减退，呼吸肌衰弱，胸壁顺应性下降，呼吸费力，以及对于低氧、高二氧化碳血症时通气反应的减弱，导致呼吸功能减退。此外，Martini等［12］报道原发性肺癌术后再次发生原发性肺癌的可能性明显增加，发病率每年增加约3％，存活＞5年的病人面临着极大的再次发生原发性肺癌风险。并且，病人可能同时存在一侧或双侧肺部的多发性结节，据报道肺部多发性结节的发病率为 23％，其中 12％为恶性［13］。因此，老年肺癌病人接受肺部手术时对于其正常肺组织的保存、肺功能的保护极为重要。与肺叶切除术相比，解剖性肺段切除术能够更有效地保存肺功能，减少围手术期并发症，尤其适合于早期老年肺癌病人［14⁃16］。

4 早期肺癌诊断、研究和治疗的现状

近10年来，随着临床诊断学技术的提高，如低剂量螺旋CT的筛查，高分辨率 CT、CT三维成像、PET⁃CT和纵隔镜、超声支气管镜（EBUS）的应用，以及共聚焦支气管显微镜（confocal bronchialmicros⁃copy）用于诊断肺外周微小病灶，早期NSCLC的准确诊断和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等［17］对美国流行病学监测的最终结果（SEER）数据库的分析发现，Ia期NSCLC占原发性肺癌的比率由1998年的0.98％增加到2008年的2.2％。由于大量的回顾性研究发现NSCLC中≤2 cm的肿瘤手术预后更好，2007年IASLC的第7版国际肺癌分期把T1期分为T1a（≤2 cm）和T1b（＞2 cm，≤3 cm）。肺腺癌的研究也是近10年来肺癌研究的重点，2011年 IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分类［18］，以原位腺癌（AIS）取代原来的单纯型细支气管肺泡癌（BAC），以鳞屑状生长为主、浸润成分＜5 mm的微侵袭腺癌（MIA）取代原来的BAC伴局灶浸润。这两类病人淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100％的疾病特异性存活。其中AIS和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入侵袭前病变。因此，对于早期、恶性程度低的肺癌，采用“解剖性肺段切除术加淋巴结清扫术”能否达到肿瘤学上的要求，已经成为研究的重点。目前，美国和日本正在进行多中心、前瞻性、随机性Ⅲ期临床研究（CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607），比较肺叶切除术和肺段切除术治疗T1a期肺癌的效果。

5 VATS解剖性肺段切除术的适应证

对于解剖性肺段切除术的适应证，最新的 NCCN指南（version 1.2013，non⁃small cell lung cancer）提出以下要求：（1）亚叶肺切除术，即肺段切除术或楔形切除术，应该做到切缘距肿瘤≥2 cm，或≥肿瘤的直径。（2）在不增加手术风险且技术允许的前提下，亚叶肺切除术应该对N1、N2站淋巴结适当进行采样。（3）肺段切除术（推荐）或楔形切除术选择性地适用于有下列原因的病人：①肺功能差或有其他严重合并症，禁忌行肺叶切除术；②外周结节≤2 cm，且符合以下条件之一：组织学为纯AIS；CT显示结节的毛玻璃成分（grand glass opaci⁃ty，GGO）≥50％；放射检测证实结节倍增时间≥400 d。（4）在不违反肿瘤学标准和胸外科手术原则的前提下，对于没有解剖学和手术禁忌证的病人，VATS是一种合理的、可以接受的手术方式。

结合国外文献和我们的经验，VATS解剖性肺段切除术在治疗早期肺癌方面的适应证如下：（1）临床Ia期NSCLC：肿瘤恶性程度低，即 GGO≥50％，血液肿瘤指标CEA、NSE、SCC、CYFRA21⁃1正常。（2）有肺切除史或肺内多发病变需同时切除。（3）疑为转移性结节，位置深，紧邻段血管、段支气管，无法行楔形切除术。（4）年龄 ＞75岁，或有多种并发疾病。（5）心肺功能差、不能耐受肺叶切除术。

6 VATS解剖性肺段切除术的围手术期处理

术前处理：术前常规行胸部CT、头颅MRI、骨扫描、血液肿瘤指标等检查，必要时查PET⁃CT，对肺部肿瘤进行临床分期。为充分了解肺段血管、支气管有无变异以及结节的位置，可以进行CT造影、血管及支气管三维重建，术前先行模拟肺段切除术［19］，以期达到手术的精准。对于结节小、位置深的病人，常规于手术当日早晨行CT定位［20］，在紧邻肿瘤处注射亚甲蓝及置入导引钢丝（Hookwire），作为胸腔镜手术中及病理检查的标记。

手术方法：全身麻醉，双腔气管内插管，术中健侧单肺通气。取第7或第8肋间腋中线1.0 cm切口置入30°胸腔镜摄像头，第4或第5肋间腋前线和锁中线之间2～4 cm切口为主操作孔，第7或第8肋间肩胛下线和后正中线之间2 cm切口为副操作孔，不用肋骨撑开器。位于肺外周的结节，先行楔形切除术，快速病理明确为恶性后行肺段切除术；位置深、无法行楔形切除术者，直接行肺段切除术。解剖肺动静脉、支气管至靶段的分支。切除顺序：上叶多为静脉⁃动脉⁃支气管⁃段间肺实质；下叶多为动脉⁃静脉⁃支气管⁃段间肺实质；叶间裂发育不全时采用静脉⁃支气管⁃动脉⁃段间肺实质。肺段血管变异较多、尤其是上叶动脉，需要仔细辨认清楚靶段动、静脉后才能切断，遇到段静脉分支较多、不能确定靶段静脉时，尽可能保留段静脉，以免误断需要保留的段静脉，造成术后长期咯血。靶段支气管罕见变异，是最可靠的解剖标志，辨别困难时可以应用纤维支气管镜协助定位。靶段动、静脉的离断采用4号丝线结扎或直线切割缝合器（钉腿长 2.0 mm、2.5 mm），避免在血管远端使用锁扣夹、以免在分离段间平面时引起直线切割缝合器嵌卡。靶段支气管的离断采用直线切割缝合器（钉腿长3.5 mm或4.5 mm）。由于肺段之间不存在肺裂，靶段与临近肺段交界的确定成为手术难点之一。我们采用“肺膨胀⁃塌陷”的方法：阻断靶段支气管，膨胀同侧肺，保留肺段迅速膨胀而靶段肺膨胀缓慢，以确定靶段支气管正确；切断靶段支气管待肺全部膨胀后再单肺通气，保留肺段萎陷而靶段保持膨胀，靶段和保留肺段间形成自然分界线，用直线切割缝合器（钉腿长4.5 mm）沿此分界线切开。如果切缘距肿瘤＜2 cm或＜肿瘤的直径，应该扩大肺组织的切除范围，或行联合肺段切除术。国外近来陆续报道了一些先进的确定肺段平面的方法，包括：选择性靶段支气管高频通气［21］；靶段动脉切断后静注靛青绿（ICG），在红外线胸腔镜下辨认肺段平面［22］；靶段支气管注入 ICG，直视下辨认肺段平面等［23］。术中在进行肺门、肺段解剖的同时，常规切除纵隔、肺门、叶间、段间淋巴结，连同切除的靶段及切缘送快速病理检查。如果淋巴结或切缘阳性，则改为肺叶切除术。淋巴结清扫范围应该包括 N2、10、11、12、13组淋巴结。肺段切除后需要注意防止剩余肺段扭转，如左上肺舌段、下肺背段等，可以采用缝合或切割缝合器将保留肺段与邻近肺叶固定［5，24］。最后，将标本装入标本袋从主操作孔取出。

术后处理：VATS解剖性肺段切除术后常见的并发症有房颤、皮下气肿、漏气、血痰或咯血、肺部感染等，对症处理即可。国外报道过肺段切除术后出现严重的并发症，如肺不张、肺扭转［25］、大咯血、肺梗死［26］，均需要再次手术切除保留的肺段。

我们自2010年9月至今，完成VATS解剖性肺段切除术共计115例，几乎涵盖所有肺段。其中，2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除术治疗Ia期NSCLC 50例［27］，平均手术时间（191.5± 50.4）min，平均术中出血（49.2± 54.6）ml，平均胸管引流时间（3±1）d，术后住院时间（5±2）d。术后房颤2例，皮下气肿2例，未出现持续漏气及大咯血、肺扭转等严重并发症，无手术死亡。切缘宽度平均为（2.2±0.8）cm，切缘宽度均＞肿瘤直径。切除淋巴结总数平均（12.6 ±2.8）枚、（6.0±1.5）组，均为阴性，其中N2淋巴结平均（8.4±1.8）个、（4.0±1.4）组。随访无复发、转移病例，生存率为100％。

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10.3969/j.issn.1003⁃9198.2013.12.004

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210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院胸外科