64排螺旋CT在胃肠道穿孔鉴别诊断中的应用(附22例分析)

陈祖蓉，宋锦宏 (四川省成都市青白江区人民医院，四川 成都 610030)

上消化道穿孔常继发于炎性反应、溃疡、创伤破裂及肿瘤等，胃及十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因［1］。影像学检查是早期发现穿孔的有效手段，为临床及时选择合理治疗方案提供了重要依据。但据统计，胃十二指肠溃疡穿孔X线检查气腹阳性率约为75% ～80%［2］，少数患者常规X线片并不能发现其典型的游离气体征像，而CT作为腹部平片的有效补充，能大大提高少量气腹的阳性检出率，有效提高胃肠穿孔与其他急腹症的鉴别诊断。我院2009年9月～2012年6月期间拟诊急性胃肠道穿孔而腹部立位平片阴性的22例急诊患者，经64排螺旋CT检查后明确诊断，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:男20例，女2例，平均年龄56岁。其中16例男性患者平时均有明确的溃疡病史。患者多以突发上腹剧痛就诊，部分病患伴出冷汗、面色苍白、肢体发冷、脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。病史较长者常伴有一定中毒症状，体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹主要以上腹部为主，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。7例60岁以上患者仅表现为上腹部持续性钝痛不适，胸背痛，伴有腹胀，肝浊音界缩小不明显。

1.2 影像检查方法:对以上22例患者均进行常规的腹部立位片，摄片时均未发现双侧或单侧膈下游离气体，由于患者临床症状及体征均较支持胃肠道穿孔，为了进一步鉴别诊断，22例患者均进行64排CT平扫，CT图像均有阳性发现，且手术证实为胃或十二指肠穿孔。

2 结果

22例CT扫描患者中，13例于膈下前腹壁处发现极少量游离气泡，5例于小网膜囊区见极少小气泡，2例十二指肠及肝门周围有极少量游离气泡，1例女患者为阑尾穿孔，腹腔有少量液体，未见明显游离气体，还有1例没有明确游离气泡影，但小网膜囊区有少量液体。22例中有15例可分别在肝下缘或小网膜囊区见少许液体，阑尾穿孔的少量液体主要在右下腹区。

3 讨论

上消化道穿孔是外科常见的急腹症，部分患者症状不典型，确诊较困难，尤其老年患者多合并其他内科疾病，急性穿孔后起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，如处理不及时或处理不当将会出现严重感染，甚至危及生命［3］。

早期发现和准确诊断上消化道穿孔对后续的治疗起了很关键的作用。仅靠立位平片的气腹征来诊断消化道穿孔易造成漏诊，必须注意更多的其他X线征像，腹部立位平片为诊断胃、十二指肠穿孔等急腹症最常规的首选检查手段，腹腔内游离气体更是作为腹部立位片诊断胃肠道穿孔的重要的征像，但阳性率有限，这与穿孔后游离气体的出现与否或气体量的多少，穿孔部位是否被包绕、粘连，穿孔到检查的时间长短都有密切关系［4］。对于临床高度怀疑胃肠穿孔而X线立位片又未见典型游离气体的患者，通过64排CT检查，腹腔游离气体的阳性发现可达100%，利用超薄层厚(0.625 mm)、宽窗位的方法以区分气体和脂肪，提高检测游离气体的敏感性。因此当怀疑消化道穿孔时，可以通过调节窗宽窗位，使用宽窗位的方法在较小的范围如肝门区，小网膜囊区观察腹腔内游离气体是否存在，在临床实际中是非常有效的［5］。CT不仅对显示少量(＜50 ml)位于脏器裂隙、隐窝和腹膜后、小网膜囊内的气体有明显优势，对没有游离气体而只有漏出液的不典型穿孔间接征像检出及对于无法站立的重症患者，CT检查也具有很高的实用价值［6］。

当X线平片诊断阴性时，64排CT扫描由于其超薄层，且密度分辨率高，可全面、清晰地显示穿孔后腹膜腔内各种改变(如少量气体或漏出液)，较X线平片能更准确地对上消化道穿孔进行定性和定位诊断，尤其对胃后壁的穿孔，明显优于其他影像检查，大大提高阳性检出率，对临床拟定治疗方案有很大价值。所以，CT检查是值得提倡应用的有效鉴别和补充手段。

［1］白人驹，马大庆，张雪林，等.医学影像诊断学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:506.

［2］黄洁夫.腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:786.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:448.

［4］田国才，崔 磊，何伯圣，等.多层螺旋CT局限性小气泡征在消化道穿孔中的定位诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2012，2(1):81.

［5］蒋宝国，刘家铮，陈艳霞，等.肝门周围游离气体征鉴别消化道穿孔价值的多排螺旋CT研究［J］.实用放射学杂志，2010，26(2):194.

［6］刘建东，李建国，陈 丽，等.螺旋CT在常见急腹症病因诊断和处理中的价值［J］.中国当代医药，2010，3(9):69.