胃癌并发胸膜腔曲霉菌病1例并文献复习

许 枫 张建勇* 陈 玲 刘苗苗 周 亮

（贵州省遵义医学院附属医院呼吸二科 呼吸医学研究室，贵州 遵义 563003）

胃癌并发胸膜腔曲霉菌病1例并文献复习

许 枫 张建勇* 陈 玲 刘苗苗 周 亮

（贵州省遵义医学院附属医院呼吸二科 呼吸医学研究室，贵州 遵义 563003）

目的提高对胸膜腔曲霉菌病诱发因素、临床表现及诊治的认识。方法对1例经胸水真菌涂片检查确诊的胸膜腔曲霉菌病患者的临床资料进行分析，以“胸腔积液、曲霉菌、胸膜腔曲霉菌病”为检索词，检索PubMed检索系统、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、维普信息资源系统及万方数据资源系统，结合病例并复习相关检索文献进行分析。结果本例患者为男性，38岁，以呼吸困难伴上腹痛、呕吐及便秘7d为主诉，胸水呈有臭味的灰黑色水样液体，经胃镜检查和胸水真菌涂片等检查确诊胃癌并发左侧胸膜腔曲霉菌病。结论胸膜腔曲霉菌病临床少见，表现特殊，极易被误诊，应提高对该病的认识，重视病原学检查，以早期诊治。

胸膜腔曲霉菌病；曲霉菌；胸腔积液

曲霉菌感染引起的胸膜炎甚为少见，现将我院经胸水涂片检查确诊的1例胸膜腔曲霉菌病的临床资料进行总结分析，并复习相关文献，以提高对该病的认识。

1 病例报告

男患，38岁，农民，因上腹饱胀6月，呼吸困难伴呕吐及便秘7d入院。半年前上腹饱胀、返酸及嗳气，近7d加重，呕吐胃内容物，上腹胀痛，并出现呼吸困难，无畏寒发热。吸烟和酗酒史10年。体查：体温36.8℃，脉搏75次/min，呼吸22次/min，血压96/63mmHg（1mm Hg=0.133kPa）；急性重病容，消瘦体型，神清。浅表淋巴结不大，气管右移，左侧胸廓饱满，左侧锁骨中线第1～4肋间叩诊鼓音，第5肋间及其以下叩诊实音，左肺呼吸音消失，语音共振显著减低，双肺未闻啰音；心脏听诊正常；腹软，脐周及上腹部有明显压痛，无反跳痛，余无特殊体征。血常规基本正常。胸部正位片提示左侧大量液气胸，肺压缩95%；胸腔穿刺抽出有臭味的灰黑色浑浊、稀薄液体，李凡他试验阳性，细胞总数120×106/L，有核细胞70×106/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.35，蛋白7.9g/L，葡萄糖0.02 mmol/L，LDH 3U/ L，腺苷脱氨酶0.50 U/L，两次胸水涂片均找到大量黑曲霉菌孢子。胃镜检查见食管下段粘膜条索状糜烂，胃腔内大量食物潴留，胃底体交界处胃腔狭小，四壁质地硬，呈弥漫性浸润，诊断：胃癌、胃潴留、糜烂性食管炎。予伊曲康唑抗真菌治疗及对症支持疗法，住院5d症状减轻后因经济原因而出院。出院诊断：胃癌并发胸膜腔曲霉菌病。

2 文献复习

国内外关于胸膜腔曲霉菌感染致液气胸的报道极为少见。采用PubMed检索系统、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、维普信息资源系统及万方数据资源系统，检索结果表明：以“Pleural aspergillosis、aspergillus、hydrothorax or pleural effusion”为检索词检索近20年国外文献，共检索54篇（病例报道39篇、综述6篇、论著9篇），其中9篇论著为胸膜腔曲霉菌病的回顾性分析及实验室诊断方面文献；近20年关于胸膜腔曲霉菌病的国内文献共有5篇，均为个案报道。未见胃癌继发胸膜腔曲霉菌感染的个案报道。

3 讨 论

3.1 曲霉菌为条件致病菌，当机体免疫力受损时可发生胸部曲霉菌感染。目前胸部曲霉菌感染尚无统一的分类方法，早在1960年Belcher和Plummer将肺及胸膜曲霉菌病分为单纯性曲霉球（SA）、复杂性曲霉球（CA）、胸膜肺曲霉菌病（PPA）、侵袭性曲霉菌病（IPA）及胸膜腔曲霉菌病（PA）[1]。胸膜腔曲霉菌病可继发于肺结核、肺部曲菌球感染等病的胸部手术后，支气管内的曲霉菌经瘘管感染、扩散到胸膜腔累及胸膜组织，若合并细菌可形成脓胸。此外胸膜腔曲霉菌病尚见于机体免疫功能受损的肺外疾病，如恶性肿瘤及获得性免疫缺陷综合征等。国外报道[2]1980年至2009年391例肺曲菌球病患者中，多为继发性的感染。

3.2 曲霉菌所致胸腔积液临床少见，有关文献资料和论述极为有限。Koh等[3]对73例真菌性胸腔积液的菌属分析发现念珠菌属、曲霉菌、隐球菌属分别占82%、12%和4%。胸膜腔曲霉菌病及曲霉菌脓胸的胸水颜色可表现为桔黄色、黄色脓性、洗肉水样、血性外观等[1，4-6]，病原学检查是确诊的关键。

本例胸膜腔曲霉菌病患者胸水外观为灰黑色浑浊水样液体，常提示为黑曲霉菌感染，可能有一定的特征性[7]。查阅国内外关于胸膜腔曲霉菌病文献，未见胃癌继发胸膜腔曲霉菌感染的个案报道，临床上值得关注。

3.3 目前抗曲霉菌治疗多选用伊曲康唑或伏立康唑为一线药物，可口服及静脉用药，严重者可与两性霉素B合用，二线药物为卡泊芬净。局部治疗可通过伊曲康唑或者伏立康唑胸腔灌洗，过敏者则用卡泊芬净。也可经胸腔镜治疗曲霉菌脓胸及支气管胸膜瘘，若药物治疗效果不佳者进行手术治疗。

胸膜腔曲霉菌病患者多数病程较长，且病情凶险，预后不佳，临床表现无特征性，极易误诊和漏诊，值得临床上高度警惕和关注，力争做到早发现、早诊断及早治疗，以防改善预后，降低病死率。

[1] 巫琳,曹彬,付毅立,等.胸膜腔曲霉菌病1例及文献复习[J].第七次全国临床微生物学术年会暨第三届两岸三地临床微生物与感染病学术论坛论文集,2007:594-597.

[2] Fournier I, Krueger T, Wang Y, et al. Tailored thoracomyoplasty as a valid treatment option for chronic postlobectomy empyema[J]. Ann Thorac Surg,2012,94(2):387-93.

[3] Koh KK, Han SH, Kim JH,et al. Images in cardiovascular medicine. Neovascularization from coronary artery leaking to fungus ball in the lung[J]. Circulation,2006,114(17):551-552.

[4] 夏春伟,陈文萍.曲霉菌性脓胸1例[J].临床肺科杂志,2012,17(9): 1737-1738.

[5] 胡兆秋,郑遵梅.局部冲洗联合全身用药治愈胸膜腔曲霉菌感染1例并文献复习[J].第十一次全国中西医结合防治呼吸系统疾病学术研讨会论文集,2010:133-135.

[6] 王慧芬,苏海滨.伊曲康唑联合两性霉素B治疗重型病毒性肝炎合并胸膜曲霉菌感染l例[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):690-691.

[7] 胡成平.胸膜疾病[M].西安:第四军医大学出版社,2008:48.

R561

B

1671-8194（2013）16-0326-02

贵州省耐药结核病基础与临床科研创新人才团队（黔科合人才团队（2012）4011）

*通讯作者：E-mail： zjy9453@sina.com