COPD急性加重期伴肺部感染的病例分析

王奎鹏 张贺鸣

长期慢性基础疾病尤其是COPD，长期反复感染而长期大量应用抗生素及激素，甚至多次住院或行机械通气，以致患者肺功能严重毁损，机体免疫力明显下降，呼吸系统防御功能明显降低，使正常寄生在上呼吸道的真菌得以向下蔓延而发生肺部真菌感染，甚至引发真菌败血症［1］。

1 病史摘要

患者男，77岁，因反复咳嗽、咳痰30余年，活动后伴胸闷，气短10余年，加重20余天为主诉入院。患者30余天前受凉后出现咳嗽、咳少量白色粘痰，余无不适。就诊于当地医院治疗好转，但此后经常受凉后反复出现上述症状，偶伴发热。10余年前逐渐出现活动后胸闷、气喘，休息可缓解，间断治疗。上述症状呈渐进性加重，20 d前受凉后上述症状明显加重，胸闷于休息时仍不能缓解，至当地医院住院治疗，查胸部CT：双下肺纹理增粗紊乱。给予“左氧氟沙星针、头孢吡肟、泰能、去甲万古霉针、伊曲康唑片”等，上述症状仍无明显好转。3 d前出现痰中带血丝。现为进一步诊治来院，门诊以“肺部感染”收治。入院查体：桶状胸，左肺叩诊清音，右肺叩诊浊音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在性干湿性啰音及哮鸣音。血常规示WBC6.63×109/L，NE%85.2%。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染。

在化痰、平喘、抗炎、舒张支气管的同时给予抗感染治疗-哌拉西林舒巴坦钠3.0 q12 h ivgtt、利福霉素钠0.5 qd ivgtt、左氧氟沙星 0.6 qd ivgtt。入院第 4天，血常规示：WBC11.9×109/L，NE%79.2%，抗感染治疗效果不明显，作血培养，三天后结果回示：曲霉菌。加用伊曲康唑针0.25 ivgtt q12 h。但在入院第 10天，体温最高达 38.9℃，CPR382.7 mg/L，血沉 106 mm/h，WBC12.8 × 109/L，NE%93.4%，遂调整抗感染治疗方案，停用哌拉西林舒巴坦钠改为美罗培南0.5 ivgtt q8 h，用药一周后，病情有所缓解，患者体温控制正常。继续抗感染治疗5 d，患者未诉胸闷气喘，夜间偶有咳嗽，无痰，查体：两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。复查CT：两肺炎症；双下肺间质性改变；纵隔淋巴结肿大；炎症情况较前片好转。患者病情明显好转出院，出院后改为伊曲康唑口服液序贯治疗。

2 分析讨论

COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD急性加重多由细菌感染诱发的气管-支气管感染，故抗菌药物治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。老年患者院内肺部感染的病原菌中G-杆菌占大多数，阳性球菌所占比例较少，其中G-杆菌主要以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主［2］。

患者77岁，症状出现近30年，反复住院，又有近期有住院经历，应用过“左氧氟沙星针、头孢吡肟、泰能、去甲万古霉针、伊曲康唑片”等抗菌药物，所以目前患者感染细菌应为复杂的经过筛选出的耐药菌，抗感染时应使用广谱抗菌药物甚至联合使用。哌拉西林他唑巴坦对感染的多种细菌具有较好的药物敏感性，特别是对铜绿假单胞菌感染具有良好的杀伤效果［3］。利福霉素钠用于结核杆菌感染的疾病和重症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(包括耐青霉素和耐新青霉素株)、表面葡萄球菌以及难治军团菌感染的联合治疗。左氧氟沙星对COPD合并下呼吸道感染的治疗效果确切，其在肺组织中有较高的浓度，且无明显的不良反应［4］。

但是三药联合应用，经验性治疗3 d后还是不能控制感染症状，根据培养结果回示：曲霉菌，加用伊曲康唑针抗真菌治疗。伊曲康唑是一种亲脂性三氮唑类广谱抗真菌药。但在入院第10天，体温最高达38.9℃，CPR382.7mg/L，血沉106 mm/h，WBC12.8 ×109/L，NE%93.4%，说明抗感染治疗无效或细菌产生耐药性严重，遂调整抗感染治疗方案，升级抗菌药物更换哌拉西林舒巴坦钠改为美罗培南。美罗培南是治疗老年重症院内获得性肺炎疗效确切、较为安全的抗菌药物，可作为重症肺炎的经验性用药。更换美罗培南一周后病情有所缓解，体温正常；10 d后患者病情稳定出院，院外继续口服伊曲康唑口服液治疗，定期复查。

3 结论

患者年老体弱，反复住院，长期大量应用广谱抗菌药物，这些因素都使感染因素变得复杂，要考虑多种致病菌：结核分支杆菌、真菌、病毒、耐药菌株等。单一应用抗菌药物已经无效，甚至需要全面和高级别的抗菌药物才能有效。

［1］ 史金英，张丽娟，耿江辉，等．呼吸系统疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析．河北医药，2009，31(5)：543-544.

［2］ 杨荣时，曾玉兰．老年患者院内肺部感染病原菌分析．中华医院感染学杂志，2004，14(6)：697-699.

［3］ 吕晓红，彭丽萍，丁会，等．国产哌拉西林他唑巴坦治疗支气管扩张合并感染的疗效观察．临床和实验医学杂志，2010，31(1)：21-24.

［4］ 翟洪玉，孙路路，陆非平．左氧氟沙星治疗COPD合并肺部感染的疗效观察．中国现代医药杂志，2005，7(5)：23-25.