浅谈泌尿系感染患者抗菌药物的合理使用

高阳

泌尿系感染是临床常见病，按病原体侵袭尿路部位的不同，分为：①上尿路感染，包括肾盂肾炎与输尿管炎，后者少见；②下尿路感染，包括膀胱炎与尿道炎［1］。为了提高疗效，减少药物不良反应和耐药菌的产生，现就泌尿系感染患者抗菌药物的合理使用方法浅谈如下。

1 泌尿系感染常见病原体及抗菌药物合理使用的基本原则

1.1 泌尿系感染常见病原体 从目前的国内外的研究报道看，泌尿系感染常见病原体多数为革兰阴性杆菌，主要有大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌等。近年来，葡萄球菌属和肠球菌属的感染报道有所增多，其他的病原体还有支原体、真菌和病毒等。

1.2 抗菌药物合理使用的基本原则 同其他药物一样，抗菌药物的使用也应当遵循“安全、有效、经济”这一原则，力戒不合理使用和滥用。首选药物对病原体敏感原则是合理使用抗菌药物的基本原则。因此，在条件允许的情况下，都应进行药物敏感试验，根据药物敏感试验结果来选择有效抗菌药物。如果条件受限或病情危急，可先根据感染部位、病状和体征等情况，按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》来选择一种可能有效的抗菌药物，待药敏试验结果出来后，再及时调整用药方案。

2 肾盂肾炎患者抗菌药物的合理使用

在药物敏感试验结果出来之前，可以根据尿沉渣的革兰氏染色结果，仅区分为革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌进行经验性用药。在药敏试验结果出来后，应及时调整用药方案。特别要注意产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、氨基苷类高水平耐药肠球菌(HLAR)等耐药菌的合理用药方法。如果患者是由耐青霉素链球菌引起的急性肾盂肾炎，应慎用万古霉素和去甲万古霉素，同时密切监测肾功能和血药浓度。对于重症肾盂肾炎患者，如果常规的抗菌药物治疗3～4天后病情没有好转，甚至加重，应考虑复杂性肾盂肾炎的可能，采用联合用药。一般情况下，抗菌药物治疗应持续2周，在抗菌治疗后5～7日时进行尿细菌培养复查，一直复查到治疗后4～6周，以免残存感染。

3 下尿路感染患者抗菌药物的合理使用

下尿路感染是指膀胱和尿道由病原体感染引发的炎症病变，包括膀胱炎和尿道炎。膀胱炎又分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎。下尿路感染几乎全部为继发于泌尿系及泌尿系外的病变，女性发生率明显高于男性。泌尿道梗阻是引起下尿路感染的重要原因之一，因为梗阻除了使膀胱不能排空，残余尿增加，促进细菌繁殖外，还能导致细菌逆行感染到肾脏，使感染扩散。非复杂性下尿路感染主要由革兰氏阴性菌引起，以大肠埃希菌为主。革兰氏阳性致病菌包括葡萄球菌和肠球菌等。抗菌治疗时，对大肠埃希菌宜选呋喃妥因、磷霉素，可选头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑及氟喹诺酮类。对葡萄球菌宜选头孢氨苄、头孢拉定，可选呋喃妥因、磷霉素。对肠球菌宜选阿莫西林，可选呋喃妥因。

4 泌尿系真菌感染患者抗菌药物的合理使用

大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物等容易使患者发生真菌感染。泌尿系感染最常见的真菌是念珠菌。氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、两性霉素B都是常用的抗念珠菌药物。氟康唑经肾排泄其尿药浓度远远高于血药浓度，适合作为泌尿系真菌感染的首选治疗药物。酮康唑的肾毒性较小，但长期使用肝毒性较大。由于两性霉素B的肾毒性较大，一般不主张选用，但其抗真菌作用较强，在其他药物无效的情况下可以选用。伊曲康唑在泌尿系统中活性成分很少，因此不宜用于泌尿系统的真菌感染［2］。治疗时，应根据病情、药物特点、治疗成本等因素考虑给药途径。对于病情危重的泌尿系真菌感染患者，应选用有效抗真菌药的注射剂通过静脉给药，在病情稳定后，可以选用一种生物利用度高的抗真菌药的口服制剂进行序贯疗法或替代疗法。

5 泌尿系感染老年患者抗菌药物的合理使用

老年患者由于组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也在减退，机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄等方面与青年患者有很大不同。因此，泌尿系感染老年患者在使用抗菌药物时需注意以下几点：①老年患者宜选用毒性低具杀菌作用的抗菌药物，可选用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物，尽量避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物。在必须使用毒性较大的抗菌药物时应进行血药浓度监测，随时调整剂量，使给药方案个体化。②按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，老年患者由于肾功能减退，药物容易体内积蓄，导致药物不良反应的发生。因此，对老年患者，尤其是高龄患者使用此类抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

［1］ 陈灏珠．实用内科学．北京：人民卫生出版社，2009：22l7-2222．

［2］ 庞晓军．抗真菌药物的合理应用．中国新药杂志，2003，12(12)：1099．