脑卒中偏瘫患者的康复护理进展

覃佩红

脑卒中偏瘫是以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征，属于中枢性瘫痪。偏瘫患者在不同的阶段存在着弛缓(肌张力下降)、痉挛(肌张力增高)、异常的运动模式、正常姿势反应及运动控制丧失，有功能形态、能力以及社会环境等多方面的障碍[1]。脑卒中偏瘫患者运动功能障碍明显，日常生活能力下降，严重影响生存质量，增加了家庭和社会负担。偏瘫的康复过程是运动模式的质变过程，康复医学采取治疗、适应和改造等方法，使偏瘫患者的各种障碍得到了不同程度的恢复，提高了患者的自护能力及生存质量。近年来有诸多学者进行了多方面的研究，本文围绕脑卒中偏瘫的康复护理综述如下。

1 康复护理在脑卒中偏瘫患者中的应用

康复护理是康复医学的基本内容之一，是指在康复过程中，护理人员紧密配合康复医师、康复治疗师以及其他康复专业人员，对因伤、病、残而造成各种功能障碍的患者所进行的除基础护理以外的功能促进护理[2]。结合Brunnstrom、Bobath、Rood、本体感觉促进法、运动再学习等相关康复治疗技术，逐步形成了一套适合偏瘫患者的康复护理技术，包括良肢位摆放(体位护理)、关节活动度维持训练、Bobath握手、翻身训练、搭桥运动、日常生活活动能力(ADL)训练等。康复护理的应用对偏瘫患者的运动功能及 ADL起到了积极的促进作用[3－4]，同时康复护理理论也得到了充实。目前国内各地实行的神经内外科疾病护理常规已将康复护理内容纳入其中，这是康复护理稳步发展的体现。霍春暖等[5]应用改良后的康复护理常规对116位脑卒中患者实施了康复护理，结果发现观察组患者日常生活自理能力、功能独立性、运动指数积分值和独立步行人数均比常规组明显增加。

2 卒中单元和康复护理

卒中单元目前被认为是脑卒中最有效的治疗方法[6]，是专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育及改善住院卒中患者的治疗管理模式。其核心工作人员是临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师和社会工作者等，专业护士在其中承担为患者提供基础护理、专科护理、心理护理、康复护理及健康教育等多项任务。卒中单元护理作为一个全新的管理模式，使护士的责任心得到升华，激励了护士对护理工作的研究、思考和探索，提高了护士的业务水平及护理工作质量[7]。但目前护理人员的康复护理知识认知水平偏低，还有部分护理人员存在康复护理的认知误区[8]。所以护士必须不断学习，自觉参加各种形式的培训，提高康复护理技术，才能为脑卒中偏瘫患者提供优质的康复护理服务。

3 偏瘫患者的康复护理内容

脑卒中根据发病时间分为急性期(发病2周内)、恢复期(发病后6个月内)、后遗症期(发病6个月以后)，临床上多根据各时期的恢复规律给予康复护理及康复训练的干预。由于病情及个体差异，不同患者在不同时期偏瘫肢体运动功能障碍表现出多样化，应综合考虑，制定出适合的康复护理计划。

3.1 急性期的康复护理

脑卒中康复治疗重视早期进行，一般主张卒中后患者生命体征稳定，神经病学体征不再进展后48h，Glasgow评分≥9分时开始康复介入[9]。急性期偏瘫肢体多处于弛缓阶段，此期康复护理的目的主要是预防各种合并症如关节挛缩、肩关节半脱位、压疮、肺炎等，同时还可以为下一步康复训练创造条件。

3.1.1 良肢位的摆放与维持

抗肢体痉挛康复模式重视患者良肢位的摆放与维持，使患肢处于抗痉挛体位，可防止、对抗患肢痉挛的出现，对恢复患肢的感知功能具有很好的促进作用[10]。急性期多采取仰卧位、患侧卧位和健侧卧位三种体位交替。因为仰卧位时受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强，所以尽可能短时间地使用。患侧卧位时由于压力刺激传入，利于患肢感觉功能恢复，被认为是最重要的卧位，应多采用。至少每2小时变换体位1次，预防压疮的发生。

3.1.2 关节活动度的维持

急性期多以被动运动患侧肢体为主，以循序渐进为原则，运动从少到多，从近到远，从粗到细。如上肢的肩、肘、腕、掌指及指间关节，下肢的髋、膝、踝等，逐个进行屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋等全范围或半范围的关节活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩，并在关节活动正常范围内、患者无痛状态下进行。孙厚义等[11]提出，通过运动意念来促进瘫痪肢体的康复，较之被动运动肢体可能更符合正常由脑到肢体运动的兴奋传导模式，从而更能有效的促进正常运动反射弧的形成。运动意念，即患者在医务人员言语和手势指令下主动运动瘫痪的肌群和肢体，让患者全部注意力集中在患肢上，尽最大努力运动，即便不能使患肢或关节活动，也必须使患者有运动瘫痪部位的意识。通过运动意念，逐步帮助患者建立自主运动意识，在进行各关节的活动时，给予“屈”“伸”“抬”“打开”等患者容易理解的口令，逐个完成各关节运动，不可两人或多人同时进行多个关节的活动。

3.1.3 二便障碍的护理

脑卒中偏瘫患者常出现小便失禁及便秘，对小便失禁的女性患者可给予成人纸尿裤并及时更换，男性患者可给予保鲜袋接尿，做好皮肤护理，随时更换衣裤及床单，保持床单干燥及皮肤清洁，避免感染。对于便秘者，鼓励多饮水，多吃新鲜水果和富含纤维素的蔬菜，遵医嘱服用缓泻剂，必要时使用开塞露或用肥皂水灌肠。当长时间便秘，粪便结成硬球，上述方法处理无效时，为解除患者痛苦，实施人工取便[12]。

3.2 恢复期的康复护理

进入恢复期，病情稳定的患者在康复治疗师的指导下逐步开始康复训练。此期偏瘫肢体肌张力逐步上升，容易出现痉挛。康复护理除了为患者提供舒适的环境，保证其休息、睡眠及营养外，还应在训练时间以外，进行康复指导，避免痉挛加重。

3.2.1 继续进行关节活动度的维持训练

患者出现自主运动时，应给予辅助－主动运动或完全主动运动。进行辅助－主动运动时，为了避免联带运动，在患者能完成的活动范围内于运动的中末期给予必要的辅助，以帮助完成运动。具有主动运动能力的患者，可给予加沙袋或使用器械进行抗阻运动，治疗师、护士或家属给予监督、鼓励和指导。

3.2.2 Bobath握手和桥式运动

根据偏瘫后可能出现的异常模式采取对应的抗痉挛体位和运动方式。Bobath握手可矫正患侧肩胛骨姿势，有效预防及治疗肩关节半脱位[13]，桥式运动则可诱发髋关节的分离运动，提高患侧负重能力，还可增加腰背肌能力，降低下肢伸肌模式，提高ADL能力。Bobath握手和桥式运动是患者卧床期间常用的训练方法[14]，简单易学，体力消耗少，患者不容易出现疲劳，两者可单独或同时进行。

3.2.3 床上移动

床上移动包括患者平躺在床上，身体往床头或床尾移动和左右平移，移动的技巧关键在于患侧肢体的放置是否适当，并利用健侧肢体支撑和抬起躯干，照顾者给予一定的支持和帮助。

3.2.4 翻身训练和床上坐起训练

由于偏瘫肢体没有或仅有微弱的自主运动，患者只能向患侧翻身，不能独立向健侧翻身，需要进行向健侧翻身并返回的训练[15]。将患者健侧足置于患足下方，双手十指交叉，肩关节屈曲，肘关节前伸，在头的上方做水平摆动，当向健侧摆动的同时，利用惯性将躯干上部向健侧旋转，治疗师或护士协助骨盆旋转完成翻身动作。返回仰卧位时嘱患者患侧下肢外展并尽量向支撑面后方转移，双手仍交叉并伸展上肢，利用健侧控制患侧，治疗师或护士协助骨盆向后方旋转，增加躯干旋转的角度，逐渐完成躯干上部的旋转返回。当病情允许即开始训练患者从床上坐起，从健侧卧位开始，结合床上移动、翻身的方法，利用健侧肢体支撑，逐步坐起后双足下垂于床沿，然后给予坐位平衡练习的指导。

3.2.5 ADL训练

ADL训练包括进食、大小便、如厕、穿衣、沐浴、床椅转移、行走、上下楼梯、整洁、修饰等10项内容，根据患者具体情况配合击球、捡豆子、拨算珠、拧螺丝等手工模拟操作和套环、拼图等文体娱乐方面的训练。可穿插在功能康复的过程中进行，并随运动、言语、认知功能的提高而提高训练难度和强度。

3.3 后遗症期的康复护理

后遗症期鼓励患者坚持进行康复训练，防止前期训练已获得的功能丢失，导致运动功能和ADL退步。对于早期即接受康复训练的患者和后遗症期才接受康复治疗的偏瘫患者应同等看待，帮助患者建立康复信念，鼓励患者积极进行康复训练，给予康复指导。陈秀琼等[16]研究发现，规范化的综合康复治疗对脑卒中后遗症，特别是对各种原因而未接受过早期康复治疗患者的ADL恢复仍有一定的促进作用。所以后遗症期也不应放弃治疗，可参与门诊或社区的康复治疗。后遗症期的康复护理着重在于鼓励患者坚持康复训练，说明康复训练的重要性，使患者树立终身训练的意识，对患者及家属进行社区和家庭康复训练的指导。

4 社区康复护理

偏瘫患者经过一段时间的住院治疗，最终将回归家庭，回归社会。如果缺乏专门的社区康复中心，脑卒中患者自综合医院或专科医院出院后，虽然大多仍遗留有不同程度的功能障碍，但只能转至地方医院或直接转回家中，得不到真正的实质性的康复治疗，生活质量也就得不到提高。目前我国社区护理体系尚不完善，社区脑卒中患者的康复护理多由他们的照顾者来完成，照顾者承受着身心负担，影响了照顾者的健康和患者的顺利康复[17]。另一方面，社区护士具备基本的康复知识是为居民提供高质量康复护理的前提条件，而目前社区护士存在对脑卒中康复护理知识薄弱的现象[18]。脑卒中的高发病率和高致残率，使得越来越多的卒中后偏瘫患者从医院回到社区，增加了家庭和社会的负担。随着国家“十五”攻关课题《急性脑卒中三级康复治疗方案的研究》的完成，近年来不但积极开展脑卒中后的社区二级预防工作，在一些大中城市也建立了社区康复中心，社区康复得到了发展。偏瘫患者的社区康复护理主要是对偏瘫患者及家属进行有效的护理干预[19－20]，鼓励患者坚持康复训练，帮助患者重建卒中后能力所及的日常生活行为，充分发挥卒中后残存功能，帮助患者解决训练中遇到的问题，训练患者的自我护理能力；指导家属要理解和接受患者残疾的现实，对患者充满爱心，有足够的耐心，不嫌弃患者，做到精神上重视、物质上支持，使患者有一个良好的康复环境。

5 小结

脑卒中后偏瘫患者接受康复治疗和康复护理，能有效改善功能障碍和ADL，提高患者的自理能力及生存质量。近年来脑卒中偏瘫患者的康复护理得到广泛重视。但针对脑卒中偏瘫患者尚缺乏标准化的康复护理操作程序及评判康复护理效果的量化标准，未形成康复护理技术规范，可操作性不强。因此，广大护理同仁应共同努力，开展多方面研究，建立与康复治疗配套的康复护理技术规范，以便为偏瘫患者提供优质的、体现专科特色的康复护理技术。近年来社区康复工程的发展推进了社区康复护理，脑卒中偏瘫患者的社区康复指导重任落在了社区护士身上。社区护士不但要加深对康复护理的认识，还要有扎实的康复护理知识和技术，并积极开展科研工作，对社区康复护理的特殊性进行相关研究，以促进学科不断发展。

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