后扩张在老年患者冠状动脉钙化病变PCI术中的应用价值

董平栓，陈瑞晓，王红雷，李志娟，王 可，杨旭明，王绍欣，李转珍，范喜梅，杜来景

随着社会老龄化程度加剧，冠脉钙化病变的比例明显增加，中、重度钙化病变被认为是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)手术失败和血管急性闭塞的非常重要危险因素。药物涂层支架的应用，虽然降低了即刻严重并发症及后期再狭窄的发生率，钙化病变的PCI难度以及对近、远期疗效的影响越来越被众多心血管介入医生所重视。本研究主要观察在老年冠脉钙化病变患者PCI术中进行后扩张治疗的效果，旨在探讨后扩张技术对老年钙化病变治疗的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2009年1月～2011年6月连续住院的存在冠脉钙化病变进行PCI治疗的老年患者124例，所有患者符合PCI血管造影成功标准[1]：PCI后靶病变部位血管管腔明显增大，残余狭窄减少至20%以下伴TIMI 3级血流。随机分为对照组：以常规支架球囊释放支架又称为常规置入组(conventional deployment group, CD组)，共62例；后扩张组：支架常规释放后以非顺应性球囊行高压后扩张称为后扩张组(post-dilatation deployment group, PD组),共62例。排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死；②心源性休克；③左室射血分数<35%；④慢性肾功能不全；⑤左主干病变；⑥冠状动脉严重钙化。

1.2方法

1.2.1 基础药物治疗 全部患者常规口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d(波立维，杭州赛诺菲—安万特公司)，术前24 h内负荷氯吡格雷300 mg，术后皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，连续应用3～5 d，口服肠溶阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，至少1 a。

1.2.2 PCI方法 所有病例于冠脉造影后应用适当型号的半顺应性球囊 [Rynjin Plus(TERUMO,Inc), Maverck(Boston,Inc)]对钙化病变进行预扩张，若残余狭窄>50%，则应用比血管直径小0.5 mm以上的半顺应性球囊或切割球囊[Monorail TM(Boston Scientific)]再次预扩张。常规冠脉内注射硝酸甘油，减少血管痉挛，以正确测量真实血管直径，选择与血管直径相匹配的药物洗脱支架[Partern DES(北京，乐普)；Firebird DES(上海，微创)；Excel DES(山东，吉威)]，经造影确定支架放置位置无误后予以加压扩张，压力为12～16 atm (l atm = 101.3 kPa)，后再经造影检查，达到血管造影成功标准,此为常规置入组支架置入过程。

1.2.3 非顺应性高压球囊后扩张治疗 在支架常规置入后，选择等于或稍大于支架直径的非顺应性球囊 [Kongou(TERUMO,Inc)，NC Sprinter (Medtronic,Inc)]对支架内进行后扩张治疗，球囊直径在2.5～4.0 mm之间、压力在18～22 atm之间、持续时间10～15 s。当压力达18 atm时采用压力滴定法，逐渐增加2 atm。后扩张治疗终点判断满足下列条件之一：①压力达到22 atm；②在支架内推送负压状态的后扩张球囊顺利，无阻绊感；③支架残余狭窄进一步减轻或消失。

1.2.4 观察指标 ①两组间PCI术中并发症发生率，包括冠脉夹层、穿孔、无复流、死亡；②观察两组患者住院期间急性或亚急性血栓[2]、主要不良心血管事件(MACE)发生率，包括急性心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建、新发心绞痛；③所有患者均通过定期门诊或电话随访，术后1 a时部分患者复查冠脉造影，比较两组患者术后1 a时支架内血栓、支架内再狭窄(血管腔径狭窄≥50%)发生率和主要不良心脏事件。

2 结果

2.1两组患者临床资料基线比较两组患者在年龄、性别构成、易患因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)、左室射血分数、临床用药等基线水平基本匹配，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1 。

表1 两组患者基础临床资料比较

①与对照组相比P>0.05

2.2两组患者PCI术中并发症比较后扩张组中2例患者发生冠脉夹层，2例出现无复流现象，对照组中2例患者发生冠脉夹层，1例出现无复流现象，应用硝酸甘油、冠脉内注入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂—替罗非班后，前向血流由TIMI 0级转为TIMI 3级，两组患者术中均无死亡、急性心梗、休克、冠脉穿孔等并发症发生，两组患者术中并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中并发症比较

2.3随访结果两组患者住院期间均无支架内急性或亚急性血栓形成，无急性心肌梗死等主要不良心血管事件发生。对所有患者随访1 a，部分患者复查冠脉造影，其中后扩张组45例，对照组49例。结果显示，后扩张组的主要不良心血管事件、支架内血栓和支架内再狭窄发生率较常规置入组均明显减少,有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后1年复查时支架内血栓和再狭窄及主要临床心血管事件 例(%)

3 讨论

钙化病变治疗一直是PCI的难点之一。尽管支架置入技术的进步、更为有效的抗血小板药物联合应用，球囊、支架通过钙化病变困难和支架不能充分扩张，易导致血栓发生率、支架再狭窄率较高及冠状动脉穿孔、冠脉夹层等并发症增多，仍是冠状动脉介入治疗中不可回避的难题[3]。目前认为对钙化病变最好的介入治疗方法是在血管内超声(intravascular ultra-sound,IVUS)指导下，施行冠状动脉内旋磨术联合冠状动脉支架术[4-5]。然而IVUS、旋磨设备价格昂贵、大多数已成熟开展冠状动脉介入治疗的医疗单位尚无此设备，且旋磨技术复杂、有一定并发症，限制了其在临床上的应用。

后扩张技术是指支架释放后应用非顺应性球囊在支架内行高压扩张以利于支架的充分扩张和贴壁，从而降低靶血管重建率，减少支架内血栓形成风险。这在金属裸支架(bare metal stent， BMS)时代多个临床研究已经证实。步入药物支架(drug-eluting stent，DES)时代， DES的再狭窄和靶血管重建率较BMS明显降低。那么药物支架时代后扩张策略是否依然重要？有学者认为，后扩张可能无法使患者进一步临床获益，甚至还可能会造成DES涂层断裂、剥脱。尽管存在这些担心，不可否认再狭窄和血栓问题依然是DES尚未解决的难题，临床研究表明DES总的再狭窄率为8%～12%[6-7]，在真实世界里再狭窄率会更高。

钙化病变属于高扩张阻力病变，冠状动脉管壁僵硬、管腔内钙化斑块凸凹不平，球囊、支架常常通过困难，易导致支架扩张不全、贴壁不良，即使支架顺利置入也并不意味着手术成功，在血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂使用的年代，中、重度钙化病变PCI术后支架内急性或亚急性血栓形成及再狭窄是随时可发生的噩梦，支架内血栓的发生率高达1%～5%[8]。钙化病变支架置入后采用后扩张技术可能是极其重要的策略选择之一，以进一步使支架扩张完全、贴壁良好。

本研究将入选病例分为常规置入组和后扩张组(对照组)，观察后扩张技术对老年冠状动脉钙化病变影响，两组患者住院期间均无支架内急性或亚急性血栓形成，无心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建；但1 a时的随访结果显示，后扩张组的支架内血栓发生率低于常规置入组(1.6%、4.8%,P<0.05),支架内再狭窄发生率明显低于常规置入组(4.4%、14.3%,P<0.05),主要不良心血管事件发生率后扩张组较常规置入组均明显减少(4.8%、12.9%,P<0.05)。这可能与后扩张治疗有利于支架的充分扩张、增加支架内管腔获得面积和良好贴壁，以及DES携带药物在血管壁中均匀释放，抑制血管内膜增生有关[9]。此外，本研究还发现两患者PCI术中并发症(冠脉夹层、无复流、冠脉穿孔、死亡、急性心梗、休克)的发生率比较无统计学差异(6.5%、4.8%,P>0.05)，这可能与以下因素有关：①后扩张时采用逐步增加压力的滴定扩张法；②在支架内推送负压状态的后扩张球囊顺利，无阻绊感作为后扩张的终点之一；③不刻意追求支架无任何残余狭窄。

本研究结果初步显示了对老年冠脉钙化病变进行PCI过程中采用非顺应性球囊后扩张治疗能显著降低PCI术后1 a的支架内血栓和再狭窄发生率，减少心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建、新发心绞痛等主要不良心血管事件发生。且冠脉夹层、无复流、冠脉穿孔、死亡、急性心梗、休克等并发症发生率无增多。所以，对老年冠脉钙化病变进行PCI过程中采用非顺应性球囊后扩张治疗方法安全、有效。由于本研究样本量较小，进一步效果确证还有赖于大规模临床研究。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):4-25.

[2] Serruys V,Eugene M,Alexandra L,et al.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions[J].Circulation,2007,115:2344-2351.

[3] Mosseri M,Satler LF,Pichard AD,et al.Impact of vessel calcification on outcomes after artery stenting [J].Cardiovasc Med, 2005,6:147-153.

[4] 杨希立,肖其华.冠状动脉旋磨术及经皮冠状动脉成形术在复杂病变介入治疗中的应用[J].中华心血管病杂志，2002,7:259.

[5] 马根山,冯毅,陈忠,等.冠状动脉内旋磨术联合支架术治疗严重钙化病变的疗效及随访研究[J].中国介入心脏病杂志，2007,15(1):8.

[6] Pache J，Dibra A，Mehill IJ，et a1．Drug eluting stents compared with thin-strut bare stents for the reduction of restenosis：a prospective，randomized trial[J]．Eur Heart J,2005,26(13)：1262-1268．

[7] Goyj J，Stauffer JC，Siegenthal E M，et a1．A prospective randomized comparison between paclitaxel and sirolimus stents in the real world of interventional cardiology：the TAXi trial[J]．J Am Coll Cardiol,2005,45(2):308-311.

[8] Kuchulakanti PK,Chu WW,Torguson R,et al.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J]. Circulation 2006,113:1108-1113.

[9] Brodie BR.Adjunctive balloon postdilatation after stent deployment: Is it still necessary with drug-eluting stents [J].J Interve Cardiol，2006,19(1):43-50.