青年肺栓塞105例临床分析

毛毅敏，王亚豪，孙瑜霞，单世民

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由于各种栓子阻塞肺动脉系统而导致肺循环障碍为其主要特点的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)只是肺栓塞的一种，其在临床中最常见，并且占PE的绝大多数，因此我们通常所说的PE即指PTE。在过去的很长一段时间里我国医学界一直将肺栓塞视为“少见病”，虽然现在这种观念已得到改变，但是目前临床上PTE仍存在严重的误诊和漏诊现象，在我国APE的误诊率高达70%以上[1]。普遍认为高龄是PTE的一项危险因素[2]，有研究显示，年龄大于40岁就可成为PTE的一项高危因素[3]。但对40岁以下的青年PTE患者重视不足。最近有研究显示，PTE在青年人中并非罕见，而且是青年人死亡的一个重要原因[4]，青少年肺栓塞的发病率约为老年肺栓塞患者的1/100[5]。在对1 000例肺栓塞患者尸解的研究中发现，PTE有年轻化的趋势[6]。在日本有一项研究发现，日本人与西方人相比， 肺栓塞有年轻化和女性化的倾向[7]。本研究旨在通过对105例青年肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高对肺栓塞的诊断意识，早期干预、规范治疗，降低死亡率、致残率。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2000年1月～2012年5月河南科技大学第一附属医院住院青年肺栓塞患者105例，其中男54例，女51例，男∶女为1.06∶1。PTE的确诊诊断均符合2001年5月中华医学会呼吸病学分会制定的肺血栓栓塞的诊断与治疗指南(草案)[8]。

1.2研究内容及方法对所有PTE患者的一般资料、危险因素、基础病、临床表现、辅助检查、确诊检查、治疗的疗效和转归等资料进行回顾性分析。

1.3统计学处理实验数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料组间比较应用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

2.1.1 时间分布 对2000年1月～2009年1月10年间的63例青年人肺栓塞时间分布情况为：2000年1例(1.59%)，2001年1例(1.59%)，2002年2例(3.17%)，2003年5例(7.94%)，2004年5例(7.94%)，2005年5例(7.94%)，2006年6例(9.52%)，2007年6例(9.52%)，2008年9例(14.29%)，2009年23例(36.51%)。

2.1.2 年龄分布 年龄14～40(31.7±6.5)岁。<20岁5例(5%)，20～25岁13例(12%)，25～30岁17例(16%)，30～35岁27例(26%)，35～40岁43例(41%)。

2.1.3 科室分布 就诊科室分布情况为：呼吸科84例(80%)，妇科/产科12例(11%)，急诊科3例(3%)，重症监护室2例(2%)，肾内科1例(1%)，肿瘤科1例(1%)，普外科1例(1%)，骨科1例(1%)。

2.2危险因素34例行下肢深静脉超声检查，发现下肢深静脉血栓者11例(32%)，外科手术后32例(30%)，妊娠/产褥期24例(23%)，制动/长期卧床者24例(23%)，1个月内有骨折创伤史者16例(15%)，吸烟者15例(14%)，心功能不全9例(9%)，脑卒中3例(3%)，恶性肿瘤3例(3%)，肾病综合征1例(1%)，口服避孕药者1例(1%)，无危险因素者29例(28%)。

2.3合并的基础病高血压6例(6%)，冠心病3例(3%)，慢性阻塞性肺疾病1例(1%)，糖尿病4例(4%)，无基础病者87例(83%)，出现所谓“三联征”(同时出现呼吸困难、胸痛、咯血)者7例(7%)。

2.4临床表现见表1。

表1 临床表现

2.5实验室及其他检查

2.5.1 D-二聚体、动脉血气分析 85例行酶联免疫吸附法(ELISA)血清D-二聚体检查，阳性者81例(95.3%)。105例患者中查动脉血气分析者76例，其中动脉血氧分压(PO2)<75 mmHg者47例(62%)，动脉血二氧化碳分压(PCO2)<32 mmHg者23例(30%)。

2.5.2 心电图 96例行心电图检查，SⅠQⅢTⅢ 10例(10%)，窦性心动过速者43例(45%)，V1～V4的T波倒置者10例(10%)，V1～V4的ST段异常者2例(2%)，QRS电轴右偏者9例(9%)，顺钟向转位者5例(5%)，完全性右束枝传导阻滞者3例(3%)，不完全性右束枝传导阻滞者6例(6%)，肺型P波者4例(4%)，正常者42例(44%)。

2.5.3 X线胸片或胸部CT 79例行X线胸片或胸部CT检查，肺野局部浸润性阴影者48例(61%)，尖端指向肺门的楔形阴影者10例(13%)，肺不张或膨胀不全者22例(28%)，胸腔积液者51例(65%)，发现肺动脉主干增宽者5例(6%)，肺动脉段膨隆者2例(3%)。

2.5.4 超声心动图及下肢深静脉超声检查 41例行此项检查，肺动脉高压者13例(32%)，右心室扩大者19例(46%)，右心房扩大者5例(12%)，三尖瓣返利者12例(29%)，正常者7例(17%)。34例行下肢深静脉超声检查，发现下肢深静脉血栓者11例(32%)，无下肢深静脉血栓者23例(68%)。

2.6确诊检查105例均已确诊，64层CT肺动脉造影(CTPA)确诊者62例(59%)，放射性核素肺通气/血流灌注扫描确诊者41例(39%)，肺动脉造影确诊者2例(2%)。

2.7误诊漏诊情况105例患者中初步诊断为肺栓塞者60例(57%)，误诊漏诊45例(43%)，其中误诊为肺部感染11例、肺结核1例、结核性胸膜炎2例、肿瘤1例、其他30例。

2.8治疗情况患者因为存在溶栓抗凝的禁忌症，采取一般对症支持治疗者9例。无抗凝禁忌症的非大面积肺栓塞行单纯抗凝治疗者89例。溶栓加抗凝治疗者7例，溶栓时间窗均在14 d以内，采取溶栓的患者符合：①均已确诊为PTE；②无溶栓禁忌症；③大面积肺栓塞：抗凝药物应用低分子肝素钙，溶栓药物应用尿激酶。

2.9转归105例中治愈41例，好转54例，未愈6例，死亡4例。B组(抗凝治疗)与C组(溶栓+抗凝)进行统计学分析，χ2=14.128，P=0.000，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗效果

3 讨论

本组105例均为40岁以下的青年患者，根据年龄分布可见，虽然是年轻患者，但随着年龄增长有着患病人数逐渐增加的趋势。分析青年人肺栓塞时间分布情况发现PTE的患病人数呈逐年上升的趋势，这可能与我院检查技术与诊断意识不断的提高相关。PTE患者主要来自于呼吸内科(80%)，考虑为PTE患者的临床表现虽然缺乏特异性，但多表现为呼吸困难(84%)、咳嗽咳痰(51%)、胸痛(49%)等呼吸系统症状而就诊于呼吸内科。

青年肺栓塞患者也多有危险因素的存在(72%)，但大多数没有基础病(83%)。危险因素以下肢深静脉血栓(32%)、外科手术(30%)为主。症状以呼吸困难(84%)、咳嗽咳痰(51%)、胸痛(49%)多见，体征以发热(50%)、紫绀(33%)、肺部听诊湿啰音(31%)多见。同时出现呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”者仅7例(7%)，低于文献报道的结果[9]。从而可见肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。

因此在临床工作中要提高肺栓塞的诊断意识，遇到不能用其他疾病解释的上述症状和体征出现时要想到肺栓塞的可能性，特别是存在下肢深静脉血栓、手术后等高危因素时，更应提高警惕，进行进一步的检查，做到早诊断、早治疗，降低病死率。

最近有文献报道，在急性肺栓塞患者中，高水平的D-二聚体可以使短期和3个月死亡率升高，并且有助于对肺栓塞的诊断和危险分层[10]。动脉血气分析有助于鉴别肺栓塞栓塞面积大小[11]。心电图出现的一些相应改变联合其他辅助检查能为诊断肺栓塞提供依据,并且心电图有助于APE患者的危险分层[12]。超声心动图可以用于肺栓塞的诊断，特别是对于孕妇来说是比较安全的检查方法[13]。辅助检查虽然无确诊价值，但可以为肺栓塞的诊断提供诊断依据，本研究中在D-二聚体、血气分析、心电图、X-线或胸部CT、心脏彩超等多能出现相应的表现，这些检查由于无创、方便、快捷等优点，应该在确诊检查之前进行，或者应用于那些不接受确诊检查的患者，以期为肺栓塞的诊断提供诊断依据。

本研究105例均已确诊，64层CT肺动脉造影(CTPA)确诊者62例(59%)。64层CT肺动脉造影具有无创性、快速、敏感、相对安全等优点，已逐渐代替肺动脉造影，成为PTE诊断的首选检查方法。

国外的一项尸检发现，PE在临床上的漏诊率高达67%[14]，在我国APE的误诊率更是高达70%以上[1]，本研究105例患者中误诊漏诊45例(43%)，低于文献报道。误诊的原因主要是由于内科医生缺乏对肺栓塞的诊断意识，肺栓塞的临床表现不典型，以及对胸部影像学和心电图的过分依赖有关，本研究的误诊漏诊率低于文献报道，可能主要是由于我院特别是呼吸内科医生最近几年对肺栓塞诊断意识明显提高有关。

及时的诊断和治疗可以降低肺栓塞的死亡率[15]，本研究的治疗时间窗均在14 d以内。溶栓+抗凝治疗的治愈率(57%)高于单纯抗凝治愈率(42%)，但死亡率也高(43%)。这有可能是因为溶栓+抗凝治疗的患者均为大面积肺栓塞，病情危重或是由于溶栓+抗凝观察例数较少所引起。

综上所述，青年肺栓塞患者有逐年增加的趋势，大多存在危险因素，而少有基础病，临床表现不典型，误诊漏诊率、死亡率高，辅助检查能提供相应的诊断依据，确诊方式以CTPA为主。通过对青年肺栓塞的临床资料回顾性分析以期提高临床医生的诊断意识，合理应用辅助检查以及确诊检查方式，早诊断、早治疗，降低肺栓塞患者的死亡率。

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