移位髋臼骨折手术并发症原因分析及护理干预*

许燕杏 林梓霞 沈晖扬

(汕头市中心医院外八科 广东汕头 515031)

移位髋臼骨折是一种高能量损伤，常见于交通伤或高处摔伤。由于髋臼骨折部位深，周围毗邻重要神经、血管多，术野显露困难 ，手术并发症多，文献各家报道不一。其中包括神经、血管损伤、创伤性关节炎、异位骨化、感染、股骨头缺血坏死、复位不满意等报道。随着病例数的增多和手术开展的进步，如何根据病人的实际情况，选择合适的护理干预措施，不断改进护理技巧，促进病人早日康复，减少术后并发症，是骨科护士的不懈追求[1-4]。本文以围手术期为重点，探讨移位髋臼骨折手术治疗常见并发症的原因及护理对策。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2005年8月～2009年6月，我科共收治手术治疗的移位髋臼骨折66例，男42例，女24例，年龄18～54岁，均为伤后3周内的新鲜骨折。骨折按 Letourne-Judet分型，后壁骨折17例，后柱 +后壁骨折2例，横断骨折7例，“T”形骨折10例，前柱骨折4例，前方伴后方半横形骨折7例，双柱骨折13例，横断+后壁骨折9例。其中，合并股骨头后脱位9例，合并同侧肢体骨折9例。

1.2手术方法

前方的髂腹股沟入路12例，后方的 Kocher-lan-genbeck入路30例，前后联合入路22例，“Y”形人路2例。

2 结 果

2.1随访

本组患者平均随访时间29个月(12～46个月)。按照Matta[5]标准，解剖复位34例，良好复位25例，不满意复位7例。根据改良的Merled-Aubigne和Postel的髋臼骨折临床结果评分标准，优23例，良29例，可8例，差6例，临床优良率78%。无死亡、感染或骨折不愈合。无因护理不当出现护理并发症。

2.2 术后并发症

66例移位髋臼骨折患者术后并发症的发生情况详见表1。

表1 66例移位髋臼骨折患者术后并发症的发生情况

3 并发症相关因素分析及护理干预

3.1早期休克及合并内脏损伤[4，6]

移位髋臼骨折是骨盆骨折的一种，常伴有胸腹、骨盆和盆腔脏器的复合伤。密切观察患者神志、血压、呼吸、心率、尿量及全身状况，对判断早期休克、脂肪栓塞、肺栓塞及合并尿道膀胱直肠损伤有重要意义。本组早期休克合并内脏内伤的患者1例，由于治疗方案得当，对病情的正确观察评估及时，未引起严重后果。

3.2神经损伤

后入路髋臼骨折神经损伤并发症以坐骨神经最常见，可分为术前己有损伤和医源性损伤。术前坐骨神经损伤的发生率为10～15%，为股骨头脱位或骨块移位对神经产生牵拉或挫伤所致。医源性损伤为术中显露时牵拉或卡压导致。Tile报道术后坐骨神经损伤发生率为5.9%，Letournel等报道为6.3%。本组病例中出现坐骨神经损伤2例 ，均为不完全性损伤。表现不同程度的足下垂，足背感觉减弱，足及趾背伸肌力下降，1例为肌力3级，1例为肌力2级，除给予保持髋关节在伸直位、膝下垫软枕，膝关节屈曲于90°位以保持坐骨神经的松弛状态外，早期指导病人被动或主动行足背伸和拓屈锻炼。遵医嘱应用弥可保、神经妥乐平等营养神经药物治疗，及时评估患者的神经感觉的恢复情况，本组病例分别于术后4个月和6个月完全恢复[7]。在前入路手术中，未发生股神经损伤。

3.3 创伤性关节炎

本组病例发生创伤性关节炎14例。其中1例为老年女性患者，前柱伴后方半横形骨折，采用“Y”形入路，病人骨质疏松，复位差，术后无法行走，改行全髋关节置换。其余病例的症状是行走时髋关节酸痛，休息时缓解，部分程度较重者须服用非甾体类药物止痛，目前仍在随访中。

3.4异位骨化

异位骨化是指关节周围骨化或关节周围新骨形成，严重影响患者的髋关节功能。术中减少创伤，有限暴露是减少异位骨化的有效措施[8]。本研究共10例，均发生在 Kocher-Langenbeck后入路手术中，但程度较轻，不影响髋关节的活动功，依据Brooker分级法[9]，I级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例。前方的髂腹股沟入路未发生异位骨化的病例。核素扫描通过损伤局部核素摄取率在伤后2～4周升高，可检测异位骨化的存在，而且核素检查还可以判断骨化的活动度和成熟度。异位骨化的预防方法除与选择合适的手术入路，术中采用低创技术、减少对骨膜和软组织剥离范围及伤口有效冲洗；术后应用吲哚美辛药物或放疗预防异位骨化形成外[10]，早期关节功能锻炼也可预防异位骨化发生及防止下肢深静脉血栓形成，肌肉萎缩、关节僵直等。如指导患者卧床期间坚持做踝关节背伸和屈曲运动，以及股四头肌的收缩锻炼。5d后指导患者被动活动髋、膝关节，部分患者使用下肢CPM机持续被动活动下肢关节，幅度0～90°，每天2次，每次30min。2周后逐渐过度主动活动髋、膝关节及患肢直腿抬高锻炼。

3.5 股骨头缺血坏死[11]

术后股骨头坏死的影响因素与医源性损伤、髋臼骨折合并股骨头骨折或脱位、伤后脱位的复位时间有关。应在伤后尽早对股骨头脱位迸行复位，术中减少剥离，尽可能保护股骨头的血液供应。指导患者戒烟、戒酒等加重股骨头坏死的因素，避免应用激素，严格执行无菌操作原则，避免感染的发生。必要时行全髋置换术补救。本组有2例，1例为后壁粉碎性骨折合并股骨头后脱位，1例为横断+后壁骨折合并股骨头后脱位。后1例患者同时有股骨头前方关节骨软骨骨折。术后半年复查，出现行走时关节酸痛，表现为创伤性关节炎症状，术后14个月出现股骨头缺血性坏死。股骨头缺血坏死按Ficat-Arlet分期，前1例为2期，后1例为3期。目前2例患者均可行走，仍在随访中。

3.6 下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓是髋部手术常见的并发症，发生率较高，一般发生高峰在术后1d左右。随着时间的延长，其发生率逐渐减少。术后即鼓励早期进行股四头肌，腓肠肌的等长收缩训练及踝关节、足趾等的伸曲运动，使用医疗压力袜，促进静脉血淋巴液的回流，减少血栓形成。同时注意观察有无突发性呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，警惕肺栓塞的发生[12]。饮食上嘱多进食粗纤维食物，保持大便通畅以减少用力排便、腹压增高而致下肢静脉回流受阻。遵医嘱给予预防性应用抗凝剂及监测D-二聚体，严密观察牙龈、皮下有无出血倾向，尿液及粪便颜色的变化[12]。控本组出现下肢深静脉血栓2例，嘱卧床休息避免剧烈活动，经镇痛、对血管解痉、改善血循环、抗凝等积极处理未发生严重后果。

4 结语

对于移位的髋臼骨折采用手术治疗目前已成为共识，因其手术难度较大常会出现一些并发症，难以完全避免，严重影响术后功能恢复；而围术期的护理对骨科护士也是一项挑战。因此，在手术前后开展积极系统的护理干预措施和各种康复锻炼对预防和减轻并发症具有重要的意义。

参考文献：

[1]Tile M. Fracture of the acetabulum(4th ed) [M]. Philadephin: Lippincott-Raven, 1996. 1657.

[2]Burd T A, Lowry K J, Anglen J O. Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures[J].The Journal of Bone & Joint Surgery, 2001, 83(12):1783.

[3]Letournel E, Judet R. Fracture of the acetubulum(2nd ed)[M].New York: Springer-Verlag, 1993. 536.

[4]张育锋，钟志刚，邱雪立.移位髋臼骨折手术并发症的防治策略[J].中国矫形外科杂志，2010,27(4)：1170.

[5]Matta J M, Merritt P O. Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop, 1998，230:83．

[6]黄新艳，胡三莲.移位髋臼骨折并发症的相关因素分析与护理对策[J].上海护理，2006,6(2)：40.

[7]张巧娥，杨巧巧，陈琦.髋臼骨折并发症的分析与护理[J].中国伤残医学，2010，18(2)：99.

[8]袁彦．髋臼骨折治疗的若干进展[J].广西医学，2003，9(11)：l689

[9]Brooker A F，Bowerman J W，Robinson R A，et al．Ectopic ossification following total hip replacement：incidence and a method of classification[J].J Bone Joint Surg Am，1973，55(8)：1629．

[10]Kumar A．Shah N A，Kershaw S A，et al．Operative management of acetabular fractures．A review of 73 fractures[J].Injury，2005，36(5)：605．

[11]蔡玲芳.髋臼骨折术后并发症的预防性护理[J].中医正骨，2008,20(12)：75.

[12]冯小梅.髋臼骨折术后护理难点分析与对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，27(12)：2009.