对促进云南省边远贫困地区孕产妇分娩安全的思考

俞跃萍

（云南省妇幼保健院，云南 昆明 650051）

云南地处西南边陲，辖16个州（市）、129个县（市、区），其中有80个国家级和省级重点扶持县，29个少数民族自治县，25个边境县。第六次全国人口普查资料显示，全省普查登记总人口为4596.6万人，居住在乡村的人口占总人口的 64.80%；各少数民族占总人口的33.37% 。是一个集边疆、民族、山区、贫穷四位一体的农业省份，农业人口多，贫困面大，农村卫生基础设施薄弱。

“降消”项目实施10余年来，随着国家对农村孕产妇住院分娩补助投入力度的加大，云南省住院分娩率有了较大幅度的提高，孕产妇及婴儿死亡率呈逐年下降趋势。但由于受交通、经济、文化等因素制约，仍有部分地区孕产妇不能住院分娩，导致局部地区孕产妇及儿童死亡率下降趋缓，如何保证这些脆弱人群的分娩安全已成为妇幼卫生工作中不容忽视的问题。笔者对2008年～2010年云南省非住院分娩产妇分娩情况进行分析，并针对存在问题提出建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2000年～2010年云南省妇幼卫生年报资料；2008年～2010年云南省妇幼卫生网络直报中“降消”网络直报资料；2008年～2010年云南省孕产妇死亡监测资料。

1.2 方法

对全省妇幼卫生常规报表、孕产妇死亡监测资料及“降消”网络直报等资料进行分析。

1.3 统计学方法

数据采用Excel统计软件处理。

2 结果

2.1 妇幼卫生基本服务情况

妇幼卫生年报资料显示，截至2010年底，云南省有县级综合医院668所，妇幼保健院（站、所）148个，乡镇卫生院1438个，共有乡级妇幼专干1821人，村卫生室13538个，村医33235人，其中女村医16276人。10年间，全省乡级妇幼保健人员及村接生员数呈逐年减少趋势；孕产妇保健服务指标有较大幅度提高，相关健康指标明显下降。见表1。

2.2 农村孕产妇分娩现状

2.2.1 分娩地点及构成

2008年～2010年“降消”网络直报资料显示（2008年为87个项目县，2009年和2010年为129个项目县），3年来，云南省农村孕产妇住院分娩率呈逐年上升趋势，其中县级及以上医疗保健机构分娩构成由 2008年的39.50%上升到2010年的60.91%；家中及途中分娩呈逐年下降趋势。见表2。

表1 2000年～2010年云南省妇幼卫生人员及主要指标变化

表2 2008年～2010年云南省农村孕产妇分娩地点及构成比

2.2.2 非住院分娩现状

1）家中分娩构成呈逐年下降

非住院分娩产妇家中分娩由2008年的98.91%降至2010年的97.89%；在家中分娩产妇中，仍有近10%的产妇采用旧法接生分娩，且3年来无明显下降。

2) 途中分娩构成有逐年上升趋势

在非住院分娩产妇中，途中分娩由2008年的1.09%逐年上升至2010年的2.11%。见表3。

2010年仍有7个县区途中分娩大于分娩总数的1%，最高达3.74%，其中有5个国家级贫困县、1个省级贫困县和1个少数民族自治县。这些地区，经济条件较差，大多交通不便，在农村孕产妇住院分娩补助项目的推动下而致途中分娩构成相对较高，由于转送途中缺乏必需的分娩场所、接生器具及消毒措施，给产妇及新生儿安全带来较大隐患。

2.3 孕产妇死亡情况

表3 2008年～2010年云南省非住院分娩产妇分娩地点及接生方式

表4 2008年～2010年云南省已分娩死亡孕产妇分娩地点及构成比

在2010年全省129个县（市、区）中，有95个县（市、区）发生孕产妇死亡，24个县孕产妇死亡率大于74.62/10万，其中含16个国家级贫困县，9个边境县及4个少数民族自治县。见表4。

3 讨论

3.1 非住院分娩对孕产妇死亡率的影响

“降消”项目实施10年来，随着住院分娩率的逐年提高，全省孕产妇死亡率有了明显下降，由 2000年的95.31/10万下降至2010年37.27/10万。表4显示，在2008年～2010年的505例已分娩死亡孕产妇中，家中及途中分娩分别占28.35%及1.73%。2006年～2009年云南省孕产妇死亡分析资料显示，在已分娩死亡的782例产妇中，家中分娩299例，占38.2%，其中198死于家中，54例死于转诊途中；死亡地点仍以家中为最高，占31.6%[1]。

3.2 旧法接生对新生儿破伤风发生率的影响

调查显示，全省每年仍有数万名产妇得不到住院分娩，数千名产妇在家中采用旧法接生分娩。从云南省疾控中心提供的2004年～2010年国家法定传染病报告资料显示，全省新生儿破伤风发生率虽有下降，但部分地区仍大于1‰。

2010年5月，卫生部妇社司组织相关专家对云南省某地区2009年国家法定传染病网络上报的17例新生儿破伤风进行现场认证结果显示，17例均为确诊病例。其发生以流动人口、计划外生育为主，非住院分娩和不实行新法接生是造成该人群新生儿破伤风高发的主要原因；17例新生儿破伤风病例均为家中分娩，且全部为旧法接生（由家人、朋友或者未经培训的人员接生）。

3.3 对边远贫困地区孕产妇分娩安全的思考

由于云南省的特殊省情，2010年达90.87%的住院分娩率已成为进一步提高住院分娩率的瓶颈。尽管国家实施的基本公共卫生、重大公共卫生及新型农村合作医疗等惠民政策，能保证农村孕产妇享有免费接受孕产期保健服务及住院分娩补助，但由于受交通、经济、文化、民族习俗等因素的影响，仍有一部分孕产妇不能住院分娩，导致这些地区孕产妇死亡率仍较高，妇女健康状况相对较差。在上述影响因素尚不能完全解决的情况下，进一步提高这部分地区住院分娩率存在较大困难，如何保证这些群体的分娩安全应是妇幼卫生工作中不容忽视的问题。

3.3.1 加大监管力度，促进住院分娩

各项目县（市、区）卫生行政部门应按项目要求指定符合准入条件的助产机构为农村孕产妇住院分娩定点服务机构，并向社会公布定点机构、限价标准及补助费用等，接受社会监督；定点服务机构应严格执行住院分娩限价政策；项目管理机构应对辖区定点服务机构开展经常性检查，通过加大对农村孕产妇住院分娩补助项目的监管，及时发现并解决项目实施过程中存在的问题，进一步促进农村孕产妇住院分娩。

3.3.2 扩大健康教育覆盖面，进一步提高住院分娩率

黎健等研究报道[2]，接受过住院分娩动员的孕产妇住院分娩的可能性是未接受过动员的孕产妇的 37.822倍；接受过5次及以上产前检查的孕产妇住院分娩的可能性是从未做过产前检查的孕产妇的29.149倍。因此，各级卫生行政部门要积极与妇儿工委、计生、广电等多部门配合，充分发挥乡村干部、妇女主任及计划生育工作者的作用，针对当地群体文化、风俗等特点，开展通俗易懂及群众易于接受的健康教育，提高群众自我保健意识，促使更多的农村孕产妇参加孕期保健并到医院住院分娩，提高住院分娩率。

3.3.3 完善政策，提高流动孕产妇住院分娩率

各地卫生行政部门应采取切实有效措施，确保流动孕产妇异地享受基本公共卫生服务和住院分娩补助等惠民政策，提高流动孕产妇住院分娩率。

3.3.4 改善非住院分娩服务方式，降低孕产妇死亡率及新生儿破伤风发生率

杨瑶等对云南贫困山区农村住院分娩及相关因素研究报道[3]，近66%的被调查者选择在家中分娩，在选择家庭分娩的孕产妇中，有 70%以上的被调查群众认为选择住院分娩的主要原因是“没有钱住院”，“交通不方便”。为此，对部分边远山区和少数民族地区，由于其交通状况和民族风俗习惯难以在短时期内改变，应结合当地实际，允许经过培训并取得《母婴保健合格证》的村医接生，切实保证边远少数民族地区交通不便未住院分娩产妇的分娩安全问题，减少孕产妇死亡及新生儿破伤风发生的风险，有效降低孕产妇及婴儿死亡率。

[1]俞跃萍,刘锦桃,栗婉君.2006年～2009年云南省孕产妇死亡状况及相关因素分析[J].中国妇幼卫生杂志,2010,1(4):208-212.

[2]黎 健,陈荔丽,陈树珍,等.广西农村地区孕产妇住院分娩状况及影响因素研究[J].中华流行病学杂志,2008,29(3):223-229.

[3]杨 瑶,陈 飒,崔文龙,等.云南贫困山区农村住院分娩及相关因素研究[J].中国医疗前沿,2011,6(6):94.