肌钙蛋白I在冠心病诊断中的临床意义探讨

芦雅萍，周长钰，富华颖，郑茹瑜，孙春明

（天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

2007 年 ACC、AHA、ESC 及 世界心脏 联 盟（WHF）专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”[1]，新的心肌梗死诊断标准更加强调心肌标志物的意义，即更加强调冠脉闭塞对心肌造成的影响，对非手术（经皮冠状动脉介入治疗/行冠状动脉旁路移植术）患者不强调心肌标志物升高的倍数[2]，将诊断标准下调到超过参考值上限的99百分位，这无疑在一定程度上扩大了心肌梗死的诊断范围。本文选取了仅肌钙蛋白I（cTnI）升高而心肌酶无明显升高的住院患者，评价其冠脉病变程度、危险评分及血清心肌标志物水平，并行相关分析，旨在探讨cTnI在冠心病诊断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年3月-2011年7月我院心内科普通病房因“心肌缺血”（胸痛、胸闷、憋气、心悸）症状而入院，且血清cTnI水平超过参考值上限的99百分位，而肌酸激酶同工酶（CK-MB）未超过正常上限1倍的患者85例，其中男性52例，女性33例，平均年龄（63.38±11.36）岁。全部患者均行冠状动脉造影检查，左主干、前降支、回旋支及右冠至少1支血管狭窄程度≥75%，为严重冠脉病变组（A 组），共 55例，平均年龄（66.38±10.45）岁，其余为非严重冠脉病变组（B组），共30例，平均年龄（57.87±11.04）岁。

1.2 方法 全部患者均于入院即刻静脉取血，检测血清肌酸激酶（CK）、CK-MB 及 cTnI。CK、CK-MB测定采用德国罗氏诊断有限公司提供的CK、CKMB诊断试剂盒，全自动生化分析仪分析测定，CK正常参考值范围为<190U/L，CK-MB正常参考值范围为<24 U/L；cTnI采用Princeton BioMeditech公司的StatusFirstTM TnI检测仪分析测定，cTnI正常参考值范围为<0.02 ng/mL。全部患者行全球急性冠状动脉时间注册（Grace）危险评分[3]，根据冠脉造影报告计算Gensini积分[4]。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及心电图、心脏彩超结果比较 A组患者平均年龄大于B组（P=0.01），A组患者中心脏彩超提示左室存在节段运动的比例高于B组（P<0.05）。两组性别、高血压及糖尿病病史构成比、心电图新的ST段改变或左束支传导阻滞的比例无明显差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者血清心肌标志物水平比较 A组患者CK及CK-MB水平高于B组（P<0.05），A组患者cTnI水平高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者心肌标志物水平

2.3 两组患者Grace评分比较 对两组患者行Grace评分，并行危险分层，其中Grace评分>133分为高危，90~133分为中危，<90分为低危，A组患者Grace评分明显高于B组，A组患者中高危患者居多，而B组患者低中危患者居多（P<0.05），见表3。

表3 两组患者Grace评分结果

2.4 两组患者冠脉病变情况比较 两组患者冠脉造影检查均未发现血栓影，根据冠脉造影结果进行Gensini积分，A组患者Gensini积分明显高于B组，分别为（86.12±42.38）及（4.27±5.58）（P<0.05）。

2.5 相关性分析 将Grace评分和Gensini积分分别与CK、CK-MB及cTnI进行相关性分析，CK-MB与Grace评分显著相关，CK-MB、CK与Gensini积分显著相关（P<0.05），而cTnI与Grace及Gensini积分未见相关关系（P>0.05），见表4。

表4 两组患者Grace评分及Gensini积分与心肌标志物的相关性

3 讨论

迄今，心肌标志物已经经历了从谷草转氨酶和乳酸脱氢酶向肌红蛋白、肌酸激酶和肌酸激酶-MB型、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T转变的重大变革。由于作为首选的、特异的心肌损伤标志物肌钙蛋白的出现，人们识别出一组预后不良的患者，其特征为心肌肌钙蛋白升高而肌酸激酶同工酶并不升高，这就使不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死之间的界限逐渐模糊，有些患者在CK或CK-MB不高的情况下出现cTnI的升高，而被贴上了“心肌微损伤”的标签，临床上心肌微损伤与心肌梗死之间的区分是经验性的，但这些发生心肌微损伤的患者多有不良预后[5-7]，并形成急性冠脉综合征的一个新的亚组[8]。如此，不稳定型心绞痛、心肌微损伤和非ST段抬高性心肌梗死被视为渐进一体的过程，其预后与肌钙蛋白水平密切相关[9]，但肌钙蛋白作为超越CK或CK-MB的急性心肌梗死诊断指标还未被临床广泛接受和使用。

cTnI以两种形式存在于心肌细胞内，大部分以结合蛋白形式固定于肌原纤维上，小部分以游离形式存在于胞浆中。在心肌细胞膜完整的情况下，cTnI不会透出细胞膜进入血液循环中，当心肌细胞受到可逆性损伤时，游离形式的cTnI可迅速进入到血液循环中，血中cTnI水平会迅速升高，此时心肌如未进一步坏死，则血中cTnI的水平会迅速降至正常，出现一过性的cTnI升高；当心肌细胞不可逆受损时，即发生坏死时，肌原纤维不断崩解破坏，cTnI水平持续增高。但除心肌梗死之外，肌钙蛋白升高还见于CK-MB不升高的微小心肌损伤、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、肺栓塞、心肌炎、剧烈运动[10]、败血症、经皮冠状动脉介入治疗及行冠状动脉旁路移植术的患者及心脏复律除颤器植入等情况[11]，心肌肌钙蛋白释放不一定提示有心肌坏死如心肌梗死，也不一定提示有心肌不可逆损伤[12]。

“心肌梗死全球统一定义”第一条为生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有至少1项心肌缺血的证据。这一新定义要求肌钙蛋白诊断心肌梗死的决定值降低至参考值上限的99百分位，这无疑提高了急性心肌梗死的诊断敏感性。目前心肌肌钙蛋白检测采用双抗体夹心免疫分析的方法，不同的检测试剂及分析方法亦可能对免疫测定的结果产生影响，参考范围上限值处的不精密度也是造成假阳性结果产生的主要因素，而且各种检测试剂尚没用共同的参考值范围。新定义中所设定的肌钙蛋白标准低于当前所有肌钙蛋白化验测定的临床判断值，这也就向商品检验试剂盒的最低准确度提出了挑战。

本研究入选的患者均因“心肌缺血”（胸痛、胸闷、憋气、心悸）的症状入院，CK、CK-MB无明显升高而cTnI升高超过了正常参考值上限的99百分位，即为急性心肌梗死诊断敏感性提高后，存在“心肌微损伤”的那部分人群。如按“心肌梗死全球统一定义”均可诊断为急性心肌梗死，但经冠脉造影检查，其中30例患者未见严重冠脉病变，而其余55例患者虽有严重冠脉病变，但综合患者的临床经过，均于出院时诊断为不稳定型心绞痛，而未定论为急性心肌梗死。在“心肌微损伤”的患者中，不同冠脉病变的分组研究显示冠脉病变的严重与否可使CK、CK-MB水平出现差异，却未使cTnI显示差别。考虑cTnI的升高为急性冠脉病变患者斑块破裂后急性血栓形成，造成血管在短期内迅速狭窄、甚至闭塞或微血栓脱落后阻塞毛细血管使心肌细胞损伤、甚至坏死所致，而斑块破裂与斑块的易损性相关，与狭窄程度关系不是很密切，因此cTnI水平与冠脉狭窄程度关系不大。行相关分析亦未发现cTnI与冠脉病变存在相关关系，支持在这类患者中肌钙蛋白数值升高意味着心肌微损伤，但却并不等同于心肌梗死的观点[13]。

综上所述，新定义提高了心肌梗死的诊断敏感性，可以使我们发现更多的病例，微小的心肌梗死可被及早发现，在一定程度上提高了患病率，因此可以采取适当的二级预防措施，使死亡率下降，并可减少未来的医疗费用，其具有重要的临床意义和价值。但在我国推广，尚需在实验室质控、试剂及检测方法的标准化和临床的鉴别诊断方面付出更大的努力。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2010，38（8）:675

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗塞诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2001，29（12）:710

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