缺血后处理对急性心肌梗死介入治疗患者的心脏保护作用＊

魏 勇，欧阳平，汪自龙，费民忠，贺茂荣

（上海交通大学附属第一人民医院松江分院心内科 201600）

心肌缺血后处理（ischemic postconditioning，I－postC）是指心肌缺血后进行再灌注治疗时，予以短暂的冠状动脉灌流开通及阻断，几次循环后，充分恢复冠状动脉灌注。I－postC的概念由Zhao等［1］于2003年提出，他们将犬心脏的左冠状动脉前降支结扎1h后开通30s，再结扎30s，连续3个循环，随后恢复冠状动脉血流。这种I－postC与缺血预处理（ischemic preconditioning，IPC）一样，可明显减轻缺血心肌的再灌注损伤，使心肌梗死面积明显减少。随后，大量的动物实验也表明，I－postC可明显减少心肌梗死面积，抑制再灌注所致的心律失常，改善心功能，对缺血－再灌注心肌有保护作用［2－3］。与IPC比较，I－postC在临床上有很强的可操作性。在急诊介入治疗时，只要反复向球囊充气或放气就可以实现I－postC。Yang等［4］的临床试验表明，I－postC在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者介入治疗中能保护心肌并改善预后。近年来，国内也逐步开展了与I－postC 相关的临床研究［5－11］，但样本量均偏少且都为单中心研究，结果也不一致，部分研究认为I－postC能减轻缺血心肌的再灌注损伤而发挥心脏保护作用，而另一部分研究则认为I－postC无心脏保护作用。因此，本文通过检索各中文医学数据库关于I－postC在AMI急诊介入治疗中应用的文献，利用RevMan4.2软件进行Meta分析，以确定I－postC是否对接受再灌注治疗的AMI患者具有心脏保护作用。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方数据库、中国科技期刊数据库（重庆维普）和中国生物医学文献光盘数据库4个中文数据库，检索时间为1998年1月至2011年5月；检索词为“缺血后适应”、“急性心肌梗死”、“介入治疗”。通过手工检索进行补充。

1.2 纳入标准 （1）AMI经冠状动脉造影确诊；（2）对照组患者必须是采用AMI常规介入治疗，I－postC组患者为AMI介入治疗过程中进行I－postC，两组患者的其他治疗无区别；（3）I－postC组和对照组患者的年龄、性别、冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素、疾病的严重程度等都有较好配对；（4）属于随机对照研究；（5）观察指标包括心肌酶峰［肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌 酸 激 酶 MB 型 同 工 酶 （creatine kinase MB isoenzyme，CK－MB）］、术中严重再灌注心律失常的发生情况和随访3～6个月的左心室重构情况［左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 心 室 扩 张 指 数 （left ventricular dilatation index，LVDI）、左心室球形指数（left ventricular sphericity index，LVSI）］。入选研究必须至少包括上述观察指标中的1个；定量指标必须有平均值和标准差。

表1 纳入研究的基本情况

1.3 排除标准 （1）无任何观察指标或无必需的基本数据者；（2）组间基线均衡性差或未设置对照组者；（3）研究因素混杂者。内容相同或基本相似的重复文献，只选用最新研究。

1.4 文献质量评价和资料提取 2名评价员独立选择试验，根据随机、盲法等原则独立录入试验的有关数据。主要内容包括：文献基本信息（发表期刊、发表年份、题目、第一作者姓名）、研究特征（研究对象、随机方法、分组情况、基线比较和质量控制等）、研究结果（各组受试患者人数和观察指标等数据）。若出现意见不一致，由双方通过讨论解决。纳入文献的质量评价按Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2随机对照试验的4条质量评价标准进行评价：（1）随机方法是否正确；（2）是否做到分配隐藏，方法是否正确；（3）是否采用盲法；（4）有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用意向性治疗（intention to treat，ITT）分析。依据以上评价标准，将纳入研究分为A、B、C 3个等级。如4条标准均完全满足（正确），则该研究存在偏倚的可能性为最小（A级）；如其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足（不清楚），则该研究存在偏倚的可能性为中等程度（B级）；如其中任一条或多条质量评价标准完全不满足（未使用或不正确），则该研究存在偏倚的可能性为最高（C级）。

1.5 统计学处理 采用RevMan 4.2软件进行统计学分析，纳入研究的测量指标既有计数资料，也有计量资料，故采用比值比（odds ratio，OR）、加权均数差（weighted mean difference，WMD）、95%可信区间（confidence interval，CI）为疗效分析统计量，以P＜0.05为差异有统计学意义，若异质性Q检验显示无显著差异，则选用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果和质量评价 最初检索出符合纳入条件的文献共10篇。经详细阅读全文，最终只有7篇文献符合纳入标准，排除3篇文献。纳入的7篇文献中包括的总病例数为519例，其中I－postC组234例，对照组285例。闫华2007［11］和闫华2009［6］两篇文献的受试者相同，但观察指标不同，纳入病例数以一篇文献计入。各纳入文献的基本信息见表1。7篇均为随机对照研究，仅提及随机二字，均未说明具体的随机方法（如数字表法、随机排列表法等），对是否采用分配隐藏、盲法未予报道，也未提及受试者的依从性和失访率。所有研究的I－postC组和对照组之间均衡性好，两组病例基线具有可比性。文献研究的质量评价均为B级。

2.2 I－postC对心脏保护作用的评价

2.2.1 I－postC对AMI患者心肌酶峰的影响 有5个研究报道了I－postC对AMI患者心肌酶峰的影响，其中，有3个研究表明I－postC能降低AMI患者的心肌酶峰，而另外2个研究的结果与之相反。Meta分析提示I－postC能明显降低AMI患者的CK 酶峰（WMD：－356.72IU／L，95%CI：－514.33～－199.11IU／L，P＜0.000 01），见图1。同样，I－postC也能显著降低AMI患者的CK－MB酶峰（WMD：－39.45IU／L，95%CI：－54.53～－24.37IU／L，P＜0.000 01），见图2。Meta分析表明I－postC能降低AMI患者的心肌酶峰，减少缺血后心肌坏死。

2.2.2 I－postC对AMI患者再灌注心律失常的影响 有4个研究报道了I－postC对AMI患者再灌注心律失常的影响，其中，有2个研究表明I－postC能降低AMI患者再灌注心律失常，而另外2个研究表明I－postC并不能降低AMI患者再灌注心律失常。本文Meta分析提示I－postC能明显降低AMI患者再灌注心律失常的发生（OR：0.41，95%CI：0.25～0.66，P＝0.000 3），见图3。

图1 I－postC对AMI患者CK酶峰的影响

图2 I－postC对AMI患者CK－MB酶峰的影响

图3 I－postC对AMI患者再灌注心律失常的影响

图4 I－postC对AMI患者PCI术后3～6个月LVEF的影响

2.2.3 I－postC对AMI患者左心室收缩功能的影响 有4个研究报道了I－postC对AMI患者接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后3～6个月LVEF的影响，其中，有2个研究表明I－postC能改善AMI患者左心室收缩功能，而另外2个研究表明I－postC并不改变LVEF。本文Meta分析提示I－postC能改善AMI患者的LVEF（WMD：0.03，95%CI：0.02～0.03，P＜0.000 01），见图4。

3 讨 论

I－postC是指心肌缺血后，在再灌注之前的较长时间里，进行数次短暂的“缺血－再灌注”循环。I－postC与IPC是一对相对应的概念。IPC能有效减轻缺血心肌的再灌注损伤，但由于预处理需要在心肌缺血前进行，而心肌缺血事件具有不可预知性，所以IPC的临床应用价值非常局限。I－postC是心肌缺血发生后的一种抢救性处理，可在介入再灌注治疗过程中进行，临床可操作性非常强。在急诊介入治疗时，只要反复向球囊放气或充气就可以实现I－postC的“缺血－再灌注”循环。对于AMI患者，在急诊介入治疗的过程中究竟是直接开通罪犯血管还是予以I－postC后再开通罪犯血管还存在争议，这也是近年来研究的热点。

I－postC与IPC一样具有心肌保护作用。动物实验表明，它们可以通过抑制再灌注早期的氧自由基产生，减轻钙超载，抑制线粒体通透性转移孔（mitochondrial permeability transition pore，mPTP）的开放，促进一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的表达和三磷酸腺苷敏感性钾（ATP－sensitive potassium，KATP）通道的开放，激活再灌注损伤补救激酶（reperfusion injury salvage kinase，RISK）等途径发挥对急性缺血心脏的保护作用［12］。IPC对缺血心肌的保护作用已被广泛证实，Halkos等［13］研究表明，与对照组比较，IPC可减少心肌梗死面积的40%；而I－postC减少心肌梗死面积与IPC相当，且能够有效抑制持续再灌注诱发的恶性室性心律失常。Kloner等［14］的研究同样表明I－postC能明显减少再灌注损伤所导致的室性心律失常。

由于I－postC在临床上的可操作性强，2003年在动物实验基础上首次提出I－postC的概念后［1］，其很快应用于临床。2005年Staat等［15］首次报道了关于I－postC对ST段抬高型心肌梗死（ST－elevation myocardial infarction，STEMI）患者心脏的保护作用，该研究表明30例AMI患者在介入治疗的过程中进行I－postC，后者能使CK水平显著下降，心肌梗死面积减少36%。本文首次对国内的I－postC相关临床研究进行Meta分析，结果表明对于国内AMI患者，I－postC同样能降低CK酶峰、CK－MB酶峰以及严重再灌注心律失常的发生率，改善AMI患者的心功能。I－postC对缺血心脏有明显的保护作用，比IPC更易应用于临床。目前国内、外关于I－postC的临床研究样本量均偏小，它的心脏保护作用还有待大规模、多中心临床研究来进一步证实。国外目前正在进行的研究有POSTEMI（postconditioning in STEMI），它是一个纳入260例患者的前瞻性随机双盲对照研究，旨在评价I－postC对STEMI患者最终心肌梗死面积的影响，其结果值得期待［16］。

总之，I－postC对缺血心脏有明显的保护作用，由于在AMI急诊介入治疗过程中很容易实现反复“缺血－再灌注”的后处理，I－postC具有较大的临床应用价值。

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