手术治疗Pilon骨折50例临床分析

伍永权

由于属难治型骨折的Pilon骨折病残率高，固定、复位困难，特别是Ⅱ、Ⅲ型因高能量所致的Pilon骨折，合并有不同程度软组织损伤，且骨折严重粉碎。属于胫骨远端并累及关节面的一种骨折。笔者对50例2010年1月至2012年1月患者临床疗效以及最佳手术方法的资料回顾性分析，结论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例，平均39.2岁，年龄18～57岁。0.5～72 h为受伤至入院时间，37例闭合伤，13例开放伤；致伤原因：15例交通事故伤，35例高处坠落伤。全部为单侧，24例右、26例左。10例女、40例男。Gustilo分类［1］：15例Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)，15例I型(无明显移位)，20例Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)。

1.2 手术方法 50例本组患者中，采用外固定支架固定结合螺钉、克氏针有限内固定Ⅲ型骨折，采用切开复位三叶草钢板内固定Ⅱ型骨折，采用踝部解剖板或螺钉固定I型骨折。患者常规使用气囊止血带，仰卧位，采取全麻或腰硬联合麻醉。在条件允许的情况下，开放性Pilon骨折患者，彻底清创伤口争取尽早行，内固定物要简单，一期内固定术，如螺钉或克氏针固定，同时如稳定性欠佳可以用跨关节外固定架辅以固定。早期感染可应用抗生素。胫骨Pilon骨折手术治疗方案按Allgower和Ruedi的推荐进行［2］。

1.3 术后处理 预防感染48 h后拔引流管，24 h后行关节被动及肌肉主动收缩活动，应用甘露醇消肿，抬高患肢，患者踝关节在l周后床上自主活动，4周后开始不负重行走，3个月后逐渐负重行走。

2 结果

50例本组患者，评分标准采用Mazur等［3］，骨折愈合时间11～29周，平均15.4周。差为65分以下，可为65～86分，良为87～92分，优为92分以上。住院时间11～48 d，随访时间8～72个月，平均26.4个月。总优良率约为87%，6例恢复差，4例可，l5例良，25例优，见表1。术后创面或切口愈合不良出现5例。其中闭合性骨折伤口感染为1例，开放性骨折病例为4例。5例均经皮瓣转移、植皮清创、正规换药后愈合。

表1 46例Pilon骨折复位质量与疗效评价比较(例)

3 讨论

胫骨Pilon骨折是骨科较棘手的疾患，也是较难治疗且常见的关节内骨折类型，其预后受手术正确方式直接影响。pilon骨折治疗原则为：必要的晚期负重与早期活动和外固定，骨折块的有限间接复位和剥离，细致的软组织保护和暴露等。手术内固定的标准步骤是：①采用胫骨内侧支撑结构；②骨缺损填补；③胫骨关节面重建；④恢复腓骨长度并固定。我们一般认为，Ruedi根据粉碎严重程度辅以外固定支架同定术同时选择有限切开治疗Ⅲ型骨折，选择重建钢板内固定术(ORIF)治疗Ⅱ型骨折，选择石膏外固定术+牵引治疗I型骨折。

＞2 mm关节面骨折块移位者，伴有神经血管损伤，骨折缺损、嵌插或明显移位，不良轴向对位是开放性骨折手术指征与原则［4］。真皮在12 h内发生水肿前开放骨折手术，避免皮肤肿胀及坏死，有利于恢复血供。9例本组开放性骨折，均在入院后1～4 h内手术，疗效显著，治疗为87%优良率。其中皮肤套脱伤1例，缺损软组织1例。尽量设计胫骨切口包括外伤创口，切口位于小腿内侧和前侧，术中创口失活组织清除，腓骨，胫骨切口相隔大于7 cm，筋膜皮支的血供保留，两切口间的皮瓣少游离，无张力缝合前内侧切口极为重要［5］。由于松软的干骺端被压入关节面的骨质，关节和骨干移行区的骨质缺损在进行重建关节面时就造成了，必须给以自体松质骨移植在这一区域，从而起一定作用对干骺端的稳定。杨震龙［6］等对急诊手术治疗因Pilon骨折有滞后性，于伤后6～8 h内行，其余于伤后8 h～4 d再手术治疗。大的骨缺损也可掺入人工骨给予修复，或植入大的自体髂骨块。骨干骺端延迟愈合如果出现，必须给予植骨，以预防成角畸形骨折［7］。

Pilon骨折复位质量一是关节面整复后固定的牢固程度，二是关节面复位后的对位情况。减少创伤性关节炎的关键是有效坚强内固定和早期解剖复位。创伤和感染性关节炎是Pilon骨折最常见的并发症。在手术中，必须避免产生对位复位不良和对线不良。本组出现1例术后感染。其原因为手术时机不当，骨折清创不彻底，有伤口引流不畅、张力缝合切口等因素。术后伤口一定要放置引流，术中严格止血。徐应林等［8］也认为创伤性关节炎发生的避免可以采用解剖复位。

总之，医生对Pilon骨折必须制定个体化的治疗针对每一个患者方案，没有固定的程序的治疗。选择合适的固定方式及手术时机，软组织的损伤情况术前必须充分评估，踝关节的磨合锻炼减少创伤性关节炎的发生，早期恢复伤肢的功能，同时避免加重软组织的损伤，术中应操作轻柔。

［1］ 王亦璁．骨与关节损伤．第4版．北京：人民卫生出版社，2007：298-304.

［2］ 卢世壁．骨科标准手术技术丛书-骨折(下册)．沈阳：辽宁科技出版社，2005.

［3］ Mazur JM，Schwartz E，Simon RS．Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61：964-975．

［4］ 王亦璁．骨与关节损伤．第4版．北京：人民卫生出版社，2007：1471.

［5］ 张建伟，李雪英，王文京．47例Pilon骨折临床回顾和分析．冼伟．实用医技杂志，2010，8(1)：49-51.

［6］ 李强．手术治疗21例PilonIn型骨折．中国骨与关节损伤杂志，2010，22(5)：430-431.

［7］ 张建光，胡永军．应用解剖钢板治疗胫骨远端骨折68例体会．中国矫形外科杂志，2011，l8：1439-1440.

［8］ 徐兵，李雷．手术治疗Pilon骨折27例．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4)：343-345.