重组人脑利钠肽治疗急性重症心肌炎伴心力衰竭患者疗效观察

张 燕，陈志强

(黄石市中心医院，湖北 黄石 435000)

·临床研究·

重组人脑利钠肽治疗急性重症心肌炎伴心力衰竭患者疗效观察

张 燕，陈志强*

(黄石市中心医院，湖北 黄石 435000)

目的 观察常规治疗和重组人脑利钠肽(rhBNP)对急性重症病毒性心肌炎伴充血性心力衰竭(ASVMC-CHF)的短期疗效。方法确诊ASVMC-CHF心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者12例，随机分为常规治疗组和rhBNP组，rhBNP组在常规治疗基础上给予静脉注射rhBNP治疗。观察两组用药前后血压、心率、呼吸困难程度、肺毛细血管楔压、尿量、血清生化指标、心功能分级(NYHA)、相关血流动力学指标及相关心功能指标的变化。结果两组比较，用药后rhBNP组血压、心率、呼吸困难程度、肺毛细血管楔压较常规治疗组明显降低(P＜0.05)，血钾水平rhBNP组较常规治疗组明显提高(P＜0.05)，两组心功能分级都较治疗前降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组尿量及心排指数(CI)较用药前明显增加，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究未发现与rhBNP有关的不良反应。结论rhBNP能明显改善ASVMC-CHF患者血流动力学紊乱状态及临床症状，且安全性较高。

重组人脑利钠肽；重症心肌炎；心力衰竭

急性重症病毒性心肌炎伴充血性心力衰竭(ASVMC-CHF)是一种非常复杂的严重临床疾病，其中神经体液的长期过度激活是其进行性恶化的重要原因之一。近年研制的重组人脑利钠肽(rhBNP)因其既能改善急性失代偿心力衰竭(ADHF)患者的血流动力学紊乱，排钠利尿，又能多环节的抑制神经体液的过渡激活，抗心室重塑，降低再住院率和死亡。本研究通过观察ASVMC-CHF患者应用rhBNP后临床症状及相关指标的变化，评价其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按随机、对照原则，选取2008年 4月至2010年12月在我院心血管内科住院的12例患者，男8例，女4例，年龄9～51岁，平均(26.3±14.0)岁。参照1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的急性心肌炎诊断标准[1]，经病史、心电图、心肌酶学、病原学及有创血流动力学检查确诊为ASVMC-CHF，按纽约心脏病协)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级，所有患者均无血容量不足、心源性休克及肝肾功能严重损害。随机分为常规治疗组和rhBNP组，各6例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 12例患者均给予持续心电、血压、血氧饱和度监测；吸氧、限盐、抗病毒、营养心肌、抗生素、利尿剂、ACEI药物等治疗。rhBNP组在此基础上加用静脉注射rhBNP(新活素，0.5 mg/支，西藏华西药业集团有限公司)1.5 μg/kg静脉冲击后,继以0.0 075 μg/(kg·min)持续滴注24 h。常规治疗组在常规治疗上加用硝酸甘油以0.6～1.0 μg/(kg·min)持续静滴，根据病监护调整药物速度与剂量。两组有伴心率失常者予药物、电除颤或临时起博器治疗。

1.2.2 临床状况评估 患者入院时均采集年龄、体重等一般临床资料，行心电图、超声心动图、血心肌坏死标记物(CK-MB)检查及采用真空乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抽取肘正中静脉血2 ml，采用罗氏诊断仪，双抗体夹心免疫荧光测试板定量测定血浆BNP水平，检测范围5～5 000 ng/L。给药前6 h、20 min，给药后即刻、30 min、1 h、4 h、8 h、24 h、48 h进行呼吸困难程度(评估级别：平卧位1级；夜间阵发性呼吸困难2级；半卧位3级；端坐呼吸4级)和全身临床状况(按NYHA心功能分级分为明显好转、好转、无变化和恶化4级)评估。

1.2.3 有创血流动力学监测 经受试者同意，12例患者均放置Swan-Ganz导管，于治疗前30 min、给药后1 h、12 h、24 h监测肺毛细血管楔压(PCWP)，热稀释法测心排指数(CI)。

1.3 统计学方法 所有资料均采用SPSS11.0软件统计分析。实验参数以均数±标准差表示，入选患者基本特征差异采用非配对t检验分析，计数资料用Fisher精确概率法计算，疗效采用单因素方差分析(ANOVA)比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征和实验室资料比较 见表1。两组间患者性别、年龄、血压、心肌酶学指标、血浆BNP水平、心脏扩大例数、射血分数及心功能分级等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者临床及实验室资料比较

表1 两组患者临床及实验室资料比较

注：计数资料采用Fisher精确概率法分析，计量资料为t检验。

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2.2 临床症状及血生化指标比较 两组患者24 h尿量均较前显著增加，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；rhBNP组心率、呼吸困难程度、心功能明显好转率及总好转率均显著优于常规治疗组(P＜0.05)；用药24 h后血生化指标比较，rhBNP组血钾水平(4.52±0.43)显著高于常规治疗组(3.82±0.34，P=0.011)，两组间血钠水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与用药有关的不良反应，rhBNP未见明显不良反应，常规治疗组2例头部胀痛，停用硝酸甘油后2～4 h消失。

2.3 血流动力学指标监测 给药前两组间PCWP值比较差异无统计学意义，给药后各时间点两组在降低PCWP方面与治疗前比较差异均有统计学意义，rhBNP组明显低于常规治疗组，见表2。给药后两组CI较前显著提高，但两组间CI值差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组用药前后各时点PCWP监测结果比较

表2 两组用药前后各时点PCWP监测结果比较

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3 讨 论

急性重症心肌炎是指心肌细胞及其组织间隙弥漫性炎症，组织学特征为心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀等。病因为感染、过敏、变态反应或风湿性疾病、理化因素等。其病情的严重程度主要取决于病毒毒力强度及患者年龄[2]，少数患者因心肌的弥漫性受损可迅速出现心力衰竭、心源性休克和严重心律失常，甚至发生阿斯综合征或猝死。目前临床主要采取抗病毒、改善心肌代谢及营养药物、调整免疫功能、黄芪等中药治疗，是否使用糖皮质激素尚存有争议[3]。由于心肌受损、缺氧，合并心力衰竭的患者对洋地黄类药敏感性增强而安全带变窄，使其应用受限，目前多给予利尿、扩张血管等治疗措施，疗效欠佳。

rhBNP是一种通过重组DNA技术用大肠杆菌生产的纯化制剂，由于与心室肌产生的内源性多肽有相同的由32个氨基酸组成的序列，因此有相同的作用机制。目前已有多个研究证实，对急性心肌梗塞、高血压性心脏病、风湿性心脏病及合并肺动脉高压等的心力衰竭患者，rhBNP能显著改善其血流动力学指标、临床症状及循环内分泌激素的释放[4]。但对ASVMC-CHF患者的影响尚未见相关报道。

通过本项研究，我们发现rhBNP能有效改善ASVMC-CHF患者呼吸困难程度及增强活动耐量，显著降低PCWP，提高CI，提示rhBNP对ASVMC-CHF的疗效明显优于常规治疗，且其疗效在用药后15～30 min即可体现，对于快速改善ASVMC-CHF患者症状，争取抢救时间具有重要意义。临床药理研究表明，BNP通过与血管壁上的NPR-A受体结合，激活鸟苷酸环化酶，提高细胞内cGMP水平，导致钙离子浓度下降[5]，从而抑制RAAS的激活，减少ET-1的释放，舒张血管平滑肌。同时rhBNP通过与肾小管上NPR-A受体结合后可提高肾小球滤过率，产生排钠、利尿的作用，从而调节体液平衡，降低体循环的阻力，减低心室的后负荷[6]。rhBNP还可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经保钠、保水、升高血压的作用，从而降低循环容量，减轻心室的前负荷[7-8]，迅速改善血管和肾脏的血流动力学平衡，缓解心衰症状。

本研究未见用rhBNP后患者出现症状性低血压等不良反应，可能与rhBNP模拟生理过程的作用机制有关[9]。因此我们认为rhBNP能显著改善ASVMC-CHF患者临床症状和血流动力学紊乱状态，且安全可靠，可能成为治疗ASVMC-CHF的首选药物。由于样本有限，观察时间较短，且没有前期动物模型的药物机理研究，未观察rhBNP对不同年龄或病情较轻的ASVMC患者是否有效等诸多问题，需要进一步深入研究。

[1] 全国心肌炎心肌病专题研讨会.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J].中华心血管病杂志,1999, 27(6):405.

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Clinical efficacy of intravenous recombinant human brain natriuretic peptide in the treatment of patients of sever myocarditis complicated with heart failure.

ZHANG Yan,CHEN Zhi-qiang.

Department of Cardiology,the Central Hospital of Huangshi City,Huangshi 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of intravenous injection of recombinant human brain natriuretic peptide(rhBNP)in the treatment of patients of sever myocarditis complicated with heart failure.MethodsTwelve patients were randomly divided into two groups:routine treatment group(n=6,treated by routine treatment)and rhBNP group(n=6,treated by rhBNP plus routine medicine).PCWP and CI were taken at four time points:30 minutes before administration and 1 h,12 h,24 h after administration.Blood pressure,heart rate,dyspnea grade,24 hours fluid output and improvement in patient symptoms and signs were evaluated.The adverse reactions were documented.ResultsThere were significant differences between the two groups in the decrease of heart rate, dyspnea grade,frequency of respiration,degree of pulmonary capillary wedge pressure,but no significant difference was found in cardiac index.The urine and CI were significantly increased after treatment,showing no statistically significant difference between the two groups.No rhBNP related adverse reactions were observed.ConclusionrhBNP is effective for treating patients of sever myocarditis complicated with heart failure.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Myocarditis;Heart failure

R542.2+1

A

1003—6350(2012)13—023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.010

2011-12-04)

张 燕(1983—)，女，河南省武陟市人，医师，硕士。

*通讯作者：陈志强。E-mail：zk9620@163.com.