结节性甲状腺肿继发甲亢局麻术中喉痉挛1例

勾福田

1.临床资料:患者1例，女性，69岁，体重39kg，1984年曾因结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除术。再次发现颈前肿物10年，伴心慌症状5年，确诊结节性甲状腺肿继发甲亢3个月。患者患慢性支气管炎30余年。入院Bp160/100mmHg，P98次/分，基础代射率+37%，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波高尖，X线示双肺纹理增强。入院前服抗甲状腺素药一个月，入院后卡托普利、心得安、复方碘溶液及呼吸道雾化治疗二周后通知手术。术前Bp120/80mmHg，P80次/分，基础代射率11% ～13%，心慌等甲亢症状明显好转。

2.方法及预后:手术拟于局麻下行双侧甲状腺次全切除术，未用术前药。入室Bp180/100mmHg，P90次/分，咪唑安定2mg静注，3min后 Bp150/100mmHg，P80次/分。0.5%利多卡因局麻时血压再次升高，度冷丁与氟哌利多合剂半量静注，血压恢复正常，患者安静入睡，手术开始。此时患者SpO2开始逐渐下降，最低降至87%，但又可自行升高至91%～92%，之后一直在87% ～92%之间波动。当手术牵拉甲状腺时，患者突然出现吸气性呼吸困难，并伴有高调喉鸣，血压再次升高至 Bp190/100mm Hg，SpO2急剧下降至75%。立即停止手术，保护手术切口，面罩吸氧无效，SpO2进一步下降至60%，紫绀、三凹征明显，喉鸣变为低调，急行面罩加压给氧，SpO2逐渐上升，约2min后SpO2升至98%，地塞米松10mg静注，改全麻气管插管后继续手术，术中平稳顺利。术后患者饮水略有呛咳，考虑喉上神经损伤所致，余正常。

讨 论

喉痉挛是喉头肌肉痉挛使声门关闭而引起的上呼吸道功能性梗阻。喉痉挛会严重影响通气功能，导致缺氧、二氧化碳蓄积，甚至发生心脏骤停［1］。

喉痉挛的发生有多种原因，本例喉痉挛的发生考虑与下列因素有关:

①麻醉选择不当，甲状腺手术局麻具有呼吸、循环干扰小，操作简便、患者清醒有利于发现喉返神经损伤以及麻醉费用低廉等优点。但本例患者术前甲亢症状明显，又为二次甲状腺手术，手术难度大。局麻下由于精神紧张，镇痛不全及牵拉甲状腺引起的强烈不适，使患者血压几次剧烈升高，说明局麻难以满足复杂甲状腺手术的需要，也难以保证患者的安全。麻醉浅是本例喉痉挛发生的主要原因。

②麻醉性镇痛剂杜冷丁和镇静剂的使用使患者呼吸抑制，导致缺氧和二氧化碳蓄积，诱发喉痉挛。咪唑安定、麻醉性镇痛剂为局麻时常用辅助用药，但有时间造成呼吸抑制，尤其是二者联合应用时更易产生呼吸抑制［2］。

本例由于精神紧张，疼痛刺激及牵拉甲状腺刺激，使患者血压剧升。应用咪唑安定、度冷丁、氟哌利多后，心血管反应明显减轻，但同时也导致了患者呼吸抑制，SpO2降低，并在喉痉挛发生前一直徘徊在一较低的水平上，缺氧和二氧化碳蓄积一直存在，最终诱发喉痉挛发生。

③呼吸抑制发生后处理不及时，最终导致喉痉挛发生。SpO2下降后由于担心面罩吸氧会影响手术操作和破坏无菌术野，同时由于SpO2下降后还可自行升至正常水平，所以存在侥幸心理，处理上犹豫不决，错过了最佳治疗时机。

④与呼吸到慢行炎症有关。患者慢行支气管炎病史30余年，而原有呼吸道炎症或哮喘过敏者也是喉痉挛发生的原因之一［1］。

喉痉挛是急性上呼吸道梗阻，发病突然，病情危急，处理不及时可危及生命。本例喉痉挛发生后由于采取了立即停止手术，面罩密闭加压给氧，气管插管控制呼吸，改局麻为全麻等措施，使患者转危为安，手术得以顺利进行。

通过本例有如下体会:①复杂甲状腺手术选择全麻，气管内插管。②如果为局麻下手术，应用镇痛、镇静药时，一定注意其呼吸抑制作用。一旦出现呼吸抑制，应及时处理。③镇痛、镇静药的使用应考虑个体差异。本例患者年龄大、消瘦、体质弱，镇痛、镇静药的用量偏大，故应引起注意。

1 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学［M］.第1版，上海;上海科学技术出版社，2002:625－976.

2 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学［M］.第4版，北京:科学出版社，2010:152－153.