辅助生殖技术后致异位妊娠的临床分析

王 岚 谢婉莹

异位妊娠（EP）是最常见的妇科急腹症，也是孕产妇死亡的重要原因，自然妊娠中其发生率约为1%[1]。研究认为，辅助生殖技术（ART）周期中异位妊娠的发生率为2.1%～8.6%，高于自然妊娠，而因输卵管因素不孕的女性通过ART妊娠的异位妊娠发生率可能高达11%[2]。宫内外同时妊娠（HP）在自然受孕条件下很少发生[1/（4 000～10 000）]，但在诱发排卵或体外受精（IVF）治疗中发生率要高得多[3]。本研究对我院近12年来ART后致EP并行手术治疗的49例患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月—2012年3月于我院生殖助孕中心接受ART治疗并获得妊娠者1 176例，其中EP者72例 （6.12%）,选取72例中行手术治疗的49例患者为研究对象，年龄 24～40 岁，平均（3.29±3.54）岁，不孕年限 1～14 年，平均（4.60±2.82）年。

1.2 方法

1.2.1 ART方案 ART技术包括体外受精-胚胎移植（IVFET）和卵母细胞内单精子注射（ICSI）及冻融胚胎移植（FET）。我中心采用常规助孕方案，于注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）后34～36 h，B超引导下经阴道穿刺取卵。受精方式采用常规IVF-ET和ICSI技术。胚胎移植后2周查尿HCG,阳性者于胚胎移植后4～5周行B超检查,有孕囊及胎心搏动者诊断为临床妊娠,并确定妊娠位置和数目。

1.2.2 手术处理 单纯EP中，输卵管妊娠者均行腹腔镜诊疗术，根据术中情况、患者及家属意见，分别行患侧或双侧输卵管切除术或输卵管妊娠切开取胚术；宫角妊娠亦根据妊娠囊的位置，行腹腔镜下宫角部分切除术，或腹腔镜联合腹部B超监测下吸宫术；腹腔妊娠行腹腔镜下腹腔妊娠囊取出术；卵巢妊娠行患侧卵巢楔形切除术。复合妊娠中，早孕合并输卵管妊娠者多数行腹腔镜下患侧或双侧输卵管切除术，因EP破裂致腹腔内出血者行开腹探查手术，切除患侧输卵管；滞留流产合并输卵管妊娠者均在腹腔镜下切管同时行清宫术；早孕合并宫角妊娠者行超声监测下宫角妊娠胎囊内高渗盐水注射。

1.2.3 复合妊娠患者术后的保胎治疗 术后当天即开始应用25%硫酸镁30 mL静脉滴注，应用3 d。黄体酮80 mg持续肌内注射至孕3个月，并加服地屈孕酮10 mg/次，2次/d，继续应用孕激素保胎至妊娠3个月。术后监测血HCG的变化及有无阴道出血，7 d复查超声了解胎儿宫内及附件情况。

2 结果

2.1 ART后致EP类型与手术方式 49例中单纯EP者35例，其中输卵管妊娠者29例中19例行双侧输卵管切除术，9例行患侧输卵管切除术，仅1例行输卵管切开取胚术；宫角妊娠者4例，其中2例行腹腔镜下宫角部分切除术，2例在腹腔镜联合腹部B超监测下行吸宫术；腹腔妊娠者1例，行腹腔镜下妊娠囊切除术；卵巢妊娠者1例，行卵巢楔形切除术。复合妊娠14例中合并输卵管妊娠者13例，早孕合并输卵管妊娠者10例中8例行腹腔镜下患侧或双侧输卵管切除术，2例因EP破裂行开腹手术，切除患侧输卵管；滞留流产合并输卵管妊娠者3例，均在腹腔镜下切管同时行清宫术；早孕合并宫角妊娠1例，行超声监测下宫角妊娠胎囊内高渗盐水注射。

2.2 ART后致EP的原因分析 49例致EP患者的主要因素中为输卵管者21例，术中均可见不同程度的盆腔粘连或输卵管积水和输卵管形态异常；子宫内膜异位症9例，均存在不同程度的子宫内膜异位症；有既往EP及其他妇科手术史9例、人流史4例、子宫畸形3例及不明原因3例。

2.3 治疗结果 49例ART后EP患者术后均无持续性EP，均临床治愈。复合妊娠行手术治疗的14例患者中10例保胎成功（71.43%），截至投稿日足月分娩者6例，追访各项生理指标均未见异常。

3 讨论

3.1 ART后EP的危险因素 随着ART的普及，EP发生率呈升高趋势[4]。据报道，ART后EP风险可能较自然妊娠增加2倍[5]。在ART过程中一些罕见的EP类型如宫内宫外同时妊娠更是显著增加。ART后发生EP的危险因素有多种，如输卵管、子宫内膜异位症及有EP史等；其中输卵管因素为EP发生的主要原因，也是不孕症行ART治疗的主要指征[5-7]。本组49例中21例于术中证实存在输卵管炎症、阻塞或积水，从而影响输卵管的结构和（或）功能，证实其是ART后EP最主要因素，与上述报道相符；另外，笔者认为ART后致多部位妊娠，除了以上因素，可能还与移植胚胎数较多、胚胎发育不同步有关。ART后EP的危险因素有多种，因此在移植前应做好患者的心理疏导，指出其存在的危险因素，并讲明ART后EP的发生率显著高于自然妊娠，特别是输卵管因素所致的不孕，这样一旦发生EP，患者能够理解并能在短时间内稳定情绪，配合治疗。

3.2 ART后EP的临床处理

3.2.1 输卵管妊娠的处理 ART后EP多数为输卵管妊娠，腹腔镜手术是其首选的治疗方法，其创伤小，恢复快，术中可放大局部手术部位。本组中只有2例因腹腔内出血未能行腹腔镜手术，其余输卵管妊娠者均行腹腔镜手术。既往有EP史和输卵管手术史者往往存在输卵管受损，再次发生EP的概率是总人群EP发生率的2～15倍[3]。故有研究认为，对确诊的有输卵管疾病者应积极干预，如在ART前行输卵管切除或结扎，并尽量靠近子宫角部，如已发生输卵管妊娠，则术中采取积极的输卵管切除术，有助于防止再次发生EP[8]。但也有学者认为，若对侧输卵管仍有功能应予以保留，因其仍有自然妊娠的可能[9]。本组49例EP患者中，合并输卵管妊娠者42例（单纯输卵管妊娠29例，复合妊娠13例），有41例行双侧或患侧输卵管切除术。结合临床，笔者认为，对侧输卵管切除与否要根据术中情况，尤其是对侧输卵管的情况，并与生殖中心医师及患者相互沟通决定。此外，在ART或应用促排卵后的EP手术时,应认真细致检查整个盆腔脏器,术后严密追踪血HCG水平,以早期发现异常情况并及时处理；应严格按胚胎质量控制胚胎移植数，尤其是输卵管性不孕者,再次行IVF时更应控制胚胎移植数。

3.2.2 复合妊娠的处理 目前复合妊娠，特别是ART后发生的复合妊娠，仍为临床上难题，早期诊断是预防母胎不良后果的关键。复合妊娠一旦确诊，无论有无破裂，应立即手术，不提倡期待疗法。既要考虑去除EP灶，又要力争宫内活胎继续妊娠。笔者经验是：（1）麻醉，硬膜外连续麻醉，多用局部麻醉药物减少对胎儿的影响。（2）腹腔镜术中，选择腔镜技术娴熟的医生，缩短手术时间、减少使用电凝，将对子宫和卵巢的干扰降到最低，减少电辐射、出血和腹腔内充气对患者的不利影响。常规放置引流管，利于腹腔内气体充分排出，减少腹腔残留气体所致的肩膀部位疼痛诱发的流产。同时还有利于腹腔渗液的排出及术后的观察。（3）加强术后保胎治疗。本组复合妊娠患者共14例，10例术后保胎成功，其中6例均足月分娩，追访各项生理指标未见异常。因此，对于复合妊娠患者，早期干预治疗的预后较好。

综上所述，ART后EP的高危因素较多，输卵管因素是最主要因素。对于输卵管因素致不孕者，建议行输卵管切除术，以降低EP发生率。对于EP患者，提倡及早发现，及时治疗，复合妊娠者不提倡期待疗法，应立即行腹腔镜手术，既要去除EP灶，又要力争宫内活胎继续妊娠。

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