改良超声介导痔上动脉缝扎术治疗脱垂性痔病的临床研究

马 翔，陈小岚，王成友

(深圳市第二人民医院肛肠科，广东 深圳 518000)

超声介导痔上动脉缝扎术(DG-HAL)是当今国际上治疗Ⅱ°～Ⅲ°痔的微创手术方法[1]，该方法应用超声定位并准确阻断痔上动脉各分支，对内痔出血效果显著，但对脱垂性痔病疗效欠佳。笔者查阅相关文献并结合临床经验，将DG-HAL改良为三级悬吊缝扎，治疗Ⅲ°～Ⅳ°脱垂性痔病60例，分析手术机理并评价疗效与并发症，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年2月至2011年2月本院肛肠科痔住院患者200例。纳入标准：①符合2004年中华医学会外科分会肛肠学组制定的痔诊断分度标准：诊断为Ⅲ°～Ⅳ°内痔；②术前肛门失禁评分为0分；③年龄在20～70岁；④无肛裂、肛门狭窄、肛窦炎等肛门疾病；⑤无肛门手术治疗及注射治疗史；⑥患者知情同意。排除标准：①年龄在20岁以下或70岁以上；②合并有心脑血管疾病、血液病及手术禁忌证者；③有精神障碍或精神病史者；④妊娠或哺乳期妇女。符合纳入标准的病例有60例，其中男39例，女21例，年龄在20～69岁，平均(41.1±9.7)岁；Ⅲ°内痔31例，Ⅳ°内痔29例；伴有痔出血症状46例，占76.7%。

图1 改良DG-HAL三级缝扎方法

1.2 DG-HAL的改良方法及机理分析 单纯的DG-HAL只缝扎位于齿线上2～3cm的直肠黏膜组织，目的是阻断黏膜下痔上动脉的分支血管。改良后分3级缝扎，手术兼顾了阻断动脉血管与悬吊固定肛垫两方面作用(见图1)。(1)第一级位于齿线上4～6 cm的“肛管直肠L角”，其解剖结构是美国多位痔病学家经解剖学研究后提出的，并开展临床科研用胶圈结扎该位置治疗肛垫脱垂及痔出血，治疗效果良好且术后并发症减少[2-3]。该手术作用机理为：①结扎肛管和直肠交界处L角的肛垫组织，终止痔的血供来源，使痔从根本上得以治愈。并利用人体未开放的60%浅静脉网以重建肛管内新的浅静脉网。②将肛管内组织收紧，使整个肛管组织向上提，重建后的静脉网有强大的支撑作用不会发生松驰的现象。③缝扎松驰的肛垫组织，重建肛垫组织，使肛垫组织恢复正常的张力。本研究中，将“肛管直肠L角”结扎改为“8”字型双重缝扎。并观察改良dg-hal术增强肛垫复位的效果。(2)第二级位于齿线上3～4 cm，该部位缝扎原理相同于临床常用的内痔缝扎悬吊术。(3)第三级位于齿线上2～3 cm，即DG-HAL缝扎位置。

1.3 治疗方法 ①术前1 d晚保留灌肠、塞开塞露清洁肛管直肠腔。②采用腰麻，麻醉显效后取截石位；③常规消毒肛门周围及会阴部皮肤，铺无菌孔巾；④扩肛，将肛管扩张至两指宽，将多普勒肛门镜插入肛门，将超声石蜡油涂抹到探头外侧，将多普勒探头缝扎窗置于齿状线上2～3 cm处(第3级)。然后从肛门正中截石位3点开始，按顺时针方向将肛门镜缓慢旋转1周，注意痔上动脉终末支的典型位置(截石位1点、3点、5点、7、9点和11点)。当多普勒超声探头寻找痔动脉，多普勒主机可发出与动脉搏动同频率的声波，显示屏有波形图显示。确定痔动脉位置后，用0.5%碘伏消毒多普勒探头缝扎窗处的黏膜组织，通过缝扎窗，利用2～0 Polysorb缝线和1/2弯针于接近齿线2～3 cm处做“8”字型双重缝扎，借助推针器打紧缝扎线，位于黏膜下4.5～5.5 mm的直肠上动脉分支均被缝扎阻断。准确缝扎定位动脉后，多普勒主机发出的声波与显示的图像信号减弱或消失。同样方法在探测点近心端的第二级(位于齿线上3～4 cm)、第一级(肛管直肠“L”角、约在齿线上4～6 cm)作“8”字型双重结扎。1～3级缝扎见图1。本组患者平均缝扎(8.2±1.6)处。术毕肛门填塞带有止血明胶海绵的凡士林纱布。患者术后6 h进半流质饮食，24 h后肛门换药，静脉滴注抗生素3～5 d，便后高锰酸钾坐浴，术后第1天肛门置入太宁栓予以保护肛管直肠黏膜。

1.4 观察指标 痔脱垂、术中出血、继发出血、尿潴留、肛门坠胀、肛门疼痛、急便感、手术时间、平均住院时间、复发率。

2 结 果

2.1 疗效 改良DG_HAL术后全组60例患者有56例患者痔核脱出症状消失，治愈率达93.3%。其中第一天有2例患者有单个内痔脱出、分别位于截石7点位与11点位，予口服消肿药物(草木西流浸片)后回缩良好。术后1年有4位患者出现内痔脱出、3例位于7点位、无症状；1例位于5点位，伴疼痛、出血症状，并于局麻下行痔外剥内扎术。改良DG-HAL手术时间27.1 min，患者恢复工作时间4.7 d。

2.2 并发症 术中出血6例(10.0%)，予进一步缝扎止血处理后出血停止；尿潴留6例(10.0%)；肛门坠胀感10例(16.7%)，2例于术后3 d恢复，8例于术后一周内恢复；继发出血4例(6.7%)(均为术后2周内便后出血、量少于5 ml、出血均自行停止)；急便感5例(8.3%)，3例于术后3 d恢复，2例于术后一周内恢复。术后需止痛剂治疗6例。

3 讨论

微创手术是当今外科领域的发展方向。治愈疾病的基础上尽力减少手术创伤、减少减轻并发症一直是外科医师追寻的目标。在微创外科迅猛发展的时代，肛肠外科遵循“低侵袭性微创手术”的理念，加速了诸多微创术的产生与应用。其中微创手术PPH对脱垂性痔病具有“复位”、“固定”、“断流”、“减积”[4]的显著疗效而备受推崇。但随之近10年的推广应用，其出血、急便感、肛门坠胀、吻合口狭窄等并发症[5-6]亦不容忽视。因此，笔者查阅相关国内外文献并结合临床经验，将最低侵袭性DG-HAL改良为三级悬吊缝扎、使其疗效接近微创痔疮手术(PPH)、同时进一步减少减轻并发症，并经临床研究治疗脱垂性痔病，取得预期良好效果。

笔者认为原DG-HAL已具备“固定”、“断流”、“减积”的作用，但“复位”作用较小。改良手术主要加强其对肛垫的复位效果，具体作用机理是：①三级定位缝扎极大的减少了对痔区的动脉血供，而对痔区网状静脉从血流回流影响小，故除止血外还促使充血、增生、肥大、下移的肛垫回缩变小；②各级缝扎均有直接悬吊固定下移肛垫的作用，而且缝线对局部组织产生炎症反应，使黏膜下纤维组织增生，与黏膜及黏膜下层粘连固定，加固了肛垫的支持结构；③对“肛管直肠L角”“8”字型双重缝扎进一步增强肛垫复位的效果。

改良DG-HAL手术区域均位于齿线上、术后疼痛轻微；相比PPH其不存在环形吻合口、不存在吻合口狭窄、出血等风险；相对于PPH其术后肛管直肠生理解剖破坏较小、术后肛管直肠顺应性较好、急便感、肛门坠胀发生率低。

在应用改良DG-HAL术的过程中我们总结经验，认为需注意：(1)降低痔上动脉测量的人为误差，在术中对每个动脉位置均测量3次，以提高准确性；术中旋转肛门镜操作应轻柔，避免对肠壁重力按压而引起黏膜下血管的移位；探头与肠壁之间需要适量的耦合剂石蜡油。(2)做“8”字悬吊缝扎时应深达黏膜下肌浅层、尽量加大远近进针端的距离、加强每次悬吊的幅度及力量；“8”字悬吊缝扎时第一针主要作用为提拉起黏膜组织，第二针为缝扎痔上动脉或悬吊黏膜的主要步骤。(3)对于痔脱垂不显著的点位可省略“肛管直肠L角”的缝扎、减少创伤；对于痔脱垂较重的点位可采用“§”缝扎，即在各级“8”字悬吊缝扎时再多缝一针，使悬吊幅度进一步加强。(4)建议术中选择3～4个痔动脉搏动、痔脱垂显著的点位进行缝扎悬吊，本研究6例患者行5个点位以上的缝扎，其中5例出现尿潴留、当中4例合并肛门坠胀与急便感。(5)对于较大的外痔可术中切除。

综上所述、改良DG-HAL术式对脱垂痔病疗效确切，同时具有微创、安全、术后恢复快等优势，值得临床推广。

[1]任东林.DG-HAL治疗痔病的理论基础[J].结直肠肛门外科,2009,15(15)：362-364.

[2]Gordon V,Gustavo A,Dennis M.Definitive therapy for internal hemorr-hoids-new opportunities and options[J].Reviews in Gastroenterological Disorders,2009,9(1)：16-26.

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[4]任东林,罗湛滨,赵 杰.吻合器痔上粘膜环切钉合术1000例临床总结[J].中国中西医结合外科杂志,2005,6(11)：204-205.

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[6]姚礼庆,钟芸诗,孙益红,等.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评价[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(2)：120-123.