循证护理在经口气管插管途径肺部并发症中的应用

李小芳

循证护理(Evidence-based nursing,EBN)是指护理人员准确地运用现有的科研结论为基础，根据患者的具体情况，结合护理人员的临床经验综合考虑，选用最好的护理措施，给以患者最佳护理。其核心就是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供优质服务[1]。呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pne-u monia，VAP)是ICU机械通气患者最常见的感染并发症，有报道显示在ICU发生感染的患者中VAP高达47%，病死率达20%～70%[2]。

加强机械通气患者的护理，是预防该病发生、降低病死率的最重要的措施。2009年5月～2010年7月我们将循证护理运用于呼吸机相关性肺炎的预防和护理实践中，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我科同期行经口气管插管机械通气的患者为研究对象，入选标准：①气管插管前未曾使用抗生素、免疫抑制剂；②气管插管前无呼吸道感染；③经口气管插管行机械通气时间5d；④病情好转拔管后改为双腔鼻导管吸氧。符合条件者76例，男52例，女24例，年龄22～68岁，平均(52.95±13.04)岁。颅脑损伤34例，脑出血12例，有机磷农药中毒26例，心肺复苏4例。随机分成实验组和对照组各38例。两组患者最初肺部体征、检查及一般临床特征差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 VAP的诊断标准

VAP临床诊断标准[3]：X线胸片出现新浸润阴影或原有浸润影扩大，合并下述至少2项：(1)体温＞38.3℃；(2)WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；(3)分泌物呈脓性，或下呼吸道分泌物有新的培养结果，或排除其他原因的血培养阳性。

1.3 临床观察指标

所有患者均在入院时行VAP相关诊断检查，采用临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infecIion score，CPIS)系统。CPIS评分由体温、白细胞计数、分泌物、气体交换指数、X线胸片浸润影及气道吸出物细菌培养情况等6个变量组成。由专人负责分别对插管后第1,2，3，5dCPIS评分，减少观察者偏倚的发生。同时比较两组气管拔管时间，VAP发生率。

1.4 循证方法

1.4.1 回顾性研究寻找护理问题 查阅2008年5月～2009年5月我科收住行气管插管机械通气的患者的病历及护理记录150份，结合患者的情况归纳并确定具体的、待回答的护理问题。

1.4.2 查阅文献收集证据 通过查阅文献分析经口气管插管发生VAP的原因，查阅近五年来主要相关期刊文献共120篇，收集相关证据23项并给以循证处理。

1.5 统计学方法

2 循证护理的应用

回顾传统护理方法、查阅最新期刊文献、结合科室和病人特点从口咽部的护理、有效的吸痰、控制胃肺返流，减少交叉感染等方面进行循证护理。

2.1 口咽部的护理

上咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，鼻腔滞留的分泌物常成为肺部感染的直接原因[4]，经口气管插管妨碍会厌关闭可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。早发性VAP(MV＜5d)多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关[5]。

研究组对病人行口腔护理前先行吸痰操作，再用0.5%聚维酮碘行口鼻冲洗并吸尽，对照组直接采用生理盐水进行口鼻咽腔冲洗吸尽，两组均给以更换消毒牙垫，妥善固定气管插管和牙垫，最后检查气管插管气囊压力是否合适，协助患者取舒适卧位,每日三次。实验组采用0.5%聚维酮碘的杀菌效果不受pH值影响，免去了测口腔pH值这一烦琐的操作程序，利于护理工作的展开。

2.2 有效吸痰

吸痰是机械通气中保持呼吸道通畅的一项重要护理技术。有文献证实过于频繁的吸痰不利于肺的顺应性同时过多的侵袭性操作增加了损伤和感染的机会从而增加了VAP发生的可能，应主张以“必要时”吸痰，指证为：在呼吸机气道压力增高，肺部听诊有痰鸣音，动脉血氧饱和度降低，发生频繁呛咳，意识清醒病人自诉有痰或在床旁听到痰鸣音时立即吸痰[6]。实验组采用按需吸痰，同时对于湿化不全的有痰液黏稠度增加或痰痂形成的患者行吸痰前给以组方临时湿化[7]，配方为：N-乙酰半胱氨酸100mg+肝素10mg+生理盐水3.8ml+5%NaHCO34ml+10%NaCl ml。吸痰前行膨肺技术[8]。对照组给以每2h按时吸痰，痰液粘稠或者结痂时给以生理盐水临时湿化。两组患者吸痰前均给以翻身和肺部叩击。

2.3 控制胃肺返流

留置胃管对食管下端括约肌收缩关闭不利，易导致胃食管返流，刘明华等指出迟发性VAP(MV＞5d)多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关，且致病菌多为耐药菌[9]。ICU中的患者病情比较危重，常给予H2受体阻滞剂或制酸剂预防应激性溃疡,在明显降低应激性溃疡发生率的同时造成胃液碱化,胃腔细菌明显增加[10]。循证护理小组为预防危重患者应激性溃疡出血，按医嘱给以用硫糖铝代替制酸剂或H2受体阻滞剂，对照组给以常规制酸剂或H2受体阻滞剂药物治疗。两组患者均取半卧位床头抬高30～45°，采用输液泵进行可控式胃肠营养，每班检测胃残余量。鼻饲中和鼻饲后30min内尽可能保持病人的体位相对稳定，尽量避免翻身、扣背、吸痰。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，遵医嘱给予胃肠蠕动的药如：吗丁啉等增加肠蠕动。

2.4 减少交叉感染

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,吸痰操作前护士应按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。

呼吸机管路7d更换一次；呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，定期排空集水瓶。

严格控制探视时间和人员，每日探视一次，时间不超过30min,每次限制2人，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。

3 结果

对两组气管插管第1，2，3，5d进行CPIS评分如表1。

表1 两组不同机械通气时间CPIS评分比较（分，±s）

表1 两组不同机械通气时间CPIS评分比较（分，±s）

组别 例数 第1天 第2天 第3天 第5天实验组 38 1.92±0.95 3.18±1.41 4.63±1.83 5.58±2.24对照组 38 1.97±0.89 4.03±1.95 5.66±2.42 7.08±2.48 t 0.24 2.18 2.09 2.77 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

实验组最迟拔管时间为8.5d，对照组为10.6d，由表2结果显示两组拔管时间比较t=2.71，P＜0.01；两组VAP发生率比较，x2=3.90，P＜0.05

表2 两组气管拔管时间，VAP发生率

4 讨论

表1显示，结果采用方差分析进行比较，气管插管第二天开始实验组和对照组的CPIS评分出现显著差异（P＜0.05）；由表2结果显示实验组较对照组显著提早了气管插管拔管的时间，与传统护理方法相比，实验组患者VAP的发生率亦显著低于对照组，说明循证护理强调用最佳的研究成果或证据用于指导临床护理就可取得较好的护理效果。

本研究以科学护理为依据合理应用循证护理，采取了正确的口咽部护理和有效吸痰、防范性地控制胃肺返流、同时采取了严格的院内感染控制手段减少交叉感染等措施，使得护理质量得到提高。

5 小结

循证护理的展开不但能节省卫生资源和经费，加强护理人员对最新科学理论的学习意识，提升护理人员业务能力，同时保证了护理安全，促进了护理事业的发展，应得到积极推广。

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[9]刘明华,张庆玲,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1) :116-118.

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