术前强化肺功能锻炼对食管癌患者术后咳嗽排痰的影响

邵长卿， 韩嘉嘉

食管癌手术对患者的肺功能均有不同程度的损害，围手术期由于麻醉、有效呼吸面积减少、手术创伤、疼痛和药物等对肺功能的直接损害，可使肺功能进一步受损，也是导致术后并发症或引起术后死亡的主要原因之一，因此剖胸食管癌手术与肺功能关系非常密切。有关食管癌患者术前肺功能锻炼对术后的影响的研究少见报道。我们对食管癌患者行术前强化肺功能锻炼研究，并观察其对愈后的影响，评价其缩短患者康复时间、减少肺部并发症、降低住院费用的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2010年1月至2011年6月收治并符合以下标准的食管癌患者纳入本研究:(1)MVV%(最大随意通气)＞70%、FEV1＞1.0 L、MMEF＞0.6 L/s;(2)年龄30～70岁;(3)仅限单纯食管癌患者;(4)排除伴有肺部慢性疾病，肿瘤侵及胸主动脉、主支气管等，术前有肺部感染者。共入组60例，男48例，女12例，中位年龄63岁。所有患者随机分成A、B两组，每组各30例。两组年龄、性别等一般情况差异不明显，具有一定可比性。A组术前以常规方法准备，B组除常规准备外，强化肺功能锻炼。

1.2 术前强化肺功能锻炼方法 采用腹式呼吸法或缩唇呼气法，每分钟做12～15次，连做30 min。每30 min为1周期，早、中、晚各3周期。每周期间休息10 min。腹式呼吸要求达到吸气时腹部凸起，呼气时腹部凹入。患者可选取床上平卧位，呼吸深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。缩唇呼气法就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感费力为适度。

1.3 观察标准 将术后患者咳嗽排痰情况分为四级:一级为主动咳嗽排痰;二级为翻身拍背刺激气管协助排痰;三级为鼻导管吸痰或环甲膜穿刺8 mL生理盐水注入深刺激咳嗽;四级为气管切开。并对术后临床指标如SaO2、心率、体温、肺部体征、出院时间等进行观察。术前充分告知患者及家属术后咳嗽排痰的重要性及痰液积聚的危害性，以消除患者术后对主动咳嗽排痰的懈怠及促进家属的配合，以减少对观察结果的偏倚。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，采用等级资料两样比较的秩和检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后咳嗽排痰一级15例(50.0%)，SaO2均＞96﹪，心率均＜96次/分，无发热，引流通畅，左肺呼吸音较右肺略低，无啰音及痰鸣音，术后10天(按期)出院。二级 7例(23.3%)，SaO290% ～96%，心率96～110次/分，发热2例，引流通畅，左肺呼吸音较右肺低，闻及痰鸣音，术后增加抗炎及化痰治疗天数，增加治疗费用，未按期出院2例。三级7例(23.3%)，SaO285% ～95%，心率98～130次/分，发热4例，引流通畅，左肺呼吸音明显比右肺低，闻及痰鸣音及哮鸣音，伤口感染1例，肺不张2例，均增加ICU监护天数，术后增加抗炎及化痰治疗天数，明显增加诊疗费用，均未能按期出院;四级1例(3.3%)，系70岁高龄患者，有吸烟史，显著增加住院费用及住院天数。B组术后咳嗽排痰一级24例(80.0%)，其他指标同 A组。二级4例(13.3%)，发热1例，均按期出院。三级2例(6.7%)，伤口感染1例，肺不张1例，均未按期出院。无气管切开患者。两组术后咳嗽排痰情况详见表1，两组比较，u=3.846，P ＜0.05，术前强化肺功能锻炼组术后咳嗽排痰情况明显优于常规准备组。

表1 两组术后咳嗽排痰分级情况比较

3 讨论

食管癌术中对胸壁、肺组织的损伤可使呼吸运动减弱，特别是挤压或牵拉肺组织时可损伤健康肺组织，并使开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，必然使肺功能受损，咳嗽排痰能力下降。肺部并发症是导致食管癌术后死亡的重要原因，有报道称肺癌剖胸术后并发症40%以上为呼吸系统并发症，主要是肺炎、肺不张和呼吸衰竭，其中33%直接死于并发症［1］。而食管癌手术时间及对肺的损伤程度不亚于肺癌手术，痰液集聚造成术后肺部感染和呼吸衰竭是术后常见的并发症。由于手术切口疼痛，膈肌的损伤造成呼吸运动减弱及咳嗽无力，呼吸道分泌物不易排除，特别是老年患者，由于气管上皮细胞纤毛运动能力下降，反射迟钝易致痰液集聚，阻塞小气道和肺泡，造成术后肺不张、肺部感染。

肺功能锻炼可增加肺活量，减少功能残气量和无效腔。肺活量、功能残气量和无效腔量主要受呼吸肌强弱、肺组织与胸廓弹性及呼吸道通畅程度的影响，具有呼吸动力学意义。增加肺泡通气量是增加气体交换、膨胀肺泡和预防肺部并发症的关键。要增加肺泡通气量，则必须进行深慢呼吸形式训练。这是因为潮气量和呼吸频率的变化对肺通气量和肺泡通气量有不同的影响。在潮气量减半和呼吸频率加倍时肺泡通气量明显下降，反之在潮气量加倍和呼吸频率减半时，尽管肺通气量保持不变，但肺泡通气量却明显增加。肺功能锻炼重点必须是主动的膈肌锻炼和深慢呼吸形式的训练。陈德凤等［2］研究发现术前肺功能锻炼可使肺功能明显好转，患者血气分析锻炼后PCO2明显下降，SaO2、PO2均明显提高，并使心肺功能明显提高。本研究通过对A、B组患者术后主动咳嗽排痰情况以及临床指标的观察，得出术前强化肺功能锻炼有助于术后患者主动咳嗽排痰，从而具有预防肺炎、肺不张的发生。亦有研究表明术前肺功能锻炼有助于术后减轻伤口疼痛［3］。术前强化肺功能锻炼可改变呼吸动力，包括肺泡的通气功能和换气功能;并可使肋间外肌、膈肌、肋间内肌和腹肌肌力和耐力增强［4］，从而增加潮气量，有效刺激咳嗽，增加最大随意通气量，进而使通气/血流比值适当，维持术前术后肺功能的稳定。术前强化肺功能锻炼还可使黏膜再生能力增强并湿化痰液，使排痰能力增加，有利于患者术后痰液的自主排出，使萎缩的肺泡重新膨胀，促进气体交换，提高血氧饱和度，防止肺部并发症的发生，促进康复，使患者受益。

［1］顾月清.胸外科手术病人肺功能的评估［M］//顾恺时.胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社，2003:75-79.

［2］陈德凤，郎红娟，杨洁凌，等.开胸手术前指导患者进行肺功能锻炼的意义［J］.第四军医大学学报，2005，26(12):1072.

［3］金先桥，郝立爽，陈文华.呼吸康复治疗对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难、肺功能和运动能力的影响［J］.中国临床康复，2002，6(5):662-663.

［4］姬晓春，巩秀丽，刘树文.80例胸部手术病人的护理体会［J］.中华综合医学.2002.3(9):828.